在中国卒中学会神经介入分会第一届学术年会（CINS2015）上，来自中国医科大学附属第四医院的高连波教授做了题为“急性缺血性卒中血管内治疗中美指南解读”的精彩报告。

　　（一）急性缺血性卒中血管再通现状

　　静脉再通治疗的现状

　　静脉溶栓治疗的历史时间窗经历了一系列变革。1995年，美国NINDS研究表明，急性缺血性脑卒中患者3小时内行rt-PA溶栓治疗安全有效，1996年，rt-PA溶栓治疗获得美国FDA批准。到了2008年，欧洲ECASS-III研究表明，卒中后3～4.5小时的患者接受静脉rt-PA治疗安全可行，并且可以改善患者的预后。2012年，国际卒中试验-3（IST-3）再次将时间窗扩大至6小时。

　　然而，IST-3试验同样告诉我们，尽管可以把时间窗延长到6小时，但仍然是溶栓时间越早，效果越好。发病3小时内溶栓依然是最好的时间窗。

　　2013年，各国指南明确指出，在时间窗内进行静脉溶栓治疗是唯一被证实的可以降低缺血性脑卒中致残率的有效方法。然而，静脉溶栓治疗在血管再通方面面临一些遗憾：

　　时间窗“单纯”而“严格”，从中获益的患者＜3%；

　　静脉溶栓后3～6月死亡率未明显降低，仍高达17.9%，2/3患者存在不同程度残疾；

　　大血管闭塞/病情严重者效果差，大血管闭塞再通率仅13～18%。

　　血管内再通治疗的春天

　　鉴于静脉溶栓的一些局限性，人们开始尝试动脉再通治疗。血管内治疗的研究从1997年起便开始了，而在2013年，IMS III、SYNTHESIS Expansion和MR RESCUE三大研究均宣告失败。直到2014年底，MR CLEAN结果的发布显示出血管内治疗对功能结局的获益，至此2015年血管内治疗迎来了“春天”。

　　回顾MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT五项试验，其均为多中心、前瞻性、随机、开放性、盲法评估终点设计，时间窗从4.5小时到12小时不等，闭塞血管包括前循环、ICA、M1及M2。对五项研究进行汇总，结果显示，血管内治疗可显著改善功能预后，且颅内出血风险和对照组相当。因此各国指南指出， 除了静脉溶栓，应当对患者进行血管内早期干预。

　　（二）急性缺血性卒中再通策略与临床规范

　　哪些人群应该考虑血管内治疗？

　　2015年美国AHA/ASA指南详细列出了适合血管内治疗的指标：

　　满足下列所有条件的患者应接受支架机械取栓治疗 （I，A） ：

　　a) 卒中前mRS评分为0或1；

　　b) 急性缺血性卒中发病4.5小时内根据专业指南接受了rt-PA静脉溶栓治疗；

　　c) 梗死是由颈内动脉或近端MCA（M1）段闭塞导致；

　　d) 年龄≥18岁；

　　e) NIHSS≥6分；

　　f) ASPECT≥6分；

　　g) 能够在发病6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。

　　回顾五项阳性结果的研究发现，影像学评估在患者纳入方面起到了重要作用，更详细的影像学评估方法旨在挑选最可能从血管内治疗中获益的患者。为此，美国指南在影像学方面对于患者是否存在颈内动脉近端大血管闭塞，以及ASPECT评分是否≥6分予以关注，即应当明确患者血管闭塞的部位及梗死范围。

　　为此，2015年美国AHA/ASA指南推荐：

　　如果考虑行血管内治疗，在急性卒中患者的初始影响评估时强烈推荐无创颅内血管检查，但不应延迟静脉rtPA。对于符合专业指南推荐的rtPA适应证，且初始评估中尚未进行无创血管影像检查的患者，推荐在无创检查之前启动静脉rtPA治疗，然后尽快进行无创性颅内血管影像学检查（I，A）。

　　2015年中国指南推荐：

　　◇实施血管内治疗前，尽量使用无创影像学检查明确有无颅内大血管闭塞（I，A）；

　　◇不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。大面积梗死定义为CT或DWI的ASPECT＜6分或梗死体积≥70ml或梗死体积＞1/3的MCA供血区（III，B）；

　　◇确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（IIa，B）。

　　血管内治疗是否可以替代静脉溶栓？

　　回顾五项临床试验发现，试验纳入人群中，均包括基础的rtPA溶栓率（70%），指南对于rtPA的一线治疗地位也进行了强调。

　　2015年美国AHA/ASA指南推荐：

　　符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA，即使正在考虑行血管内治疗（I，A）。

　　2015年中国指南推荐：

　　机械取栓

　　◇推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施（I，A）；

　　◇有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（I，A）。

　　动脉溶栓

　　◇可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（IIa，B）；

　　◇发病6h内的MCA供血区AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（I，B）。

　　因此，未来卒中的救治流程可能是静脉溶栓与血管内治疗的桥接过程。当怀疑卒中发作时，需要尽快送到初级卒中诊疗中心，静脉溶栓仍然是一线治疗方案；所有符合血管内治疗标准的患者应该考虑在进行rtPA溶栓基础上实施血管内治疗，符合标准的患者应转送到高级卒中中心。静脉溶栓与机械取栓不应相互妨碍。

　　血管内治疗是否存在时间依赖性？

　　随着患者到院至静脉溶栓用药时间（DNT）的缩短，死亡率也随之降低，说明了静脉溶栓对时间的依赖性。分析五大研究的成功要素，实现血管再通的平均时间为发病6小时内，MR CLEAN研究亚组分析同样证实了这一点，不难发现快速是治疗获益的前提。

　　2015年美国AHA/ASA指南推荐：

　　和静脉rtPA治疗一样，缩短从症状出现到血管内治疗再灌注时间和改善临床预后高度相关。为了确保获益，应尽可能在发病6h内达到再灌注TICI 2b/3级（I，B-R）。

　　2015年中国指南推荐：

　　机械取栓

　　◇有机械取栓指征时应尽快实施（I，A）。

　　◇机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60～90min，就诊到血管再通的时间在90～120min（IIa，B）。

　　动脉溶栓

　　◇动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（I，B）。

　　哪种血管内治疗方式更有效？

　　2015年五项研究获益的一项原因是，研究使用了有效的取栓装置，因此，支架取栓技术可能是合理的治疗策略。为此，指南在治疗手段方面积极推荐优先使用以支架为主的取栓装置，同时强调了支架取栓器可能优于MERCI装置。

　　2015年中国指南推荐：

　　◇在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通（II，B）；

　　◇支架样取栓器明显优于Merci取栓器（I，A）。

　　2015年美国AHA/ASA指南推荐：

　　◇支架取栓优于 MERCI 装置（I，A）；

　　◇在某些情况下使用支架取栓器以外的机械性取栓设备是合理的（IIb，B-NR）。

　　何种因素可增加良好结局比例？

　　IAT-AIS试验显示，虽然血管再通率提高了，再灌注时间也有所缩短，但良好结局的比例没有显著提升。对导致不良临床预后的相关影响因素进行多因素分析后发现，取栓之前是否存在良好侧支循环是临床预后的独立预测因素。

　　良好侧支循环对预后影响的可能机制包括：

　　利于获得再灌注；

　　减少梗死面积，提高缺血耐受力；

　　降低出血转化的风险；

　　可能延长治疗生理时间窗，取代“机械”的3小时时间窗。

　　因此，血管再通之前有效的侧支循环评估有利于判断临床预后。常用的评分方法包括基于CTA的区域性软脑膜血管评分（rLMC）及基于DSA的毛细血管评分（CIS）。

　　总结

　　时间窗内静脉溶栓治疗不再是目前唯一可以降低缺血性卒中致残率的有效治疗方法；

　　血管内机械再通治疗可为急性梗死带来更多获益。

　　急性脑梗死血管内再通治疗的获益人群：大血管闭塞、梗死面积小、侧支循环良好；

　　获益依赖于时间、合适装置、有效技术及快速准确的评估手段和识别方法。