随着神经刺激的应用越发广泛，该种方法用于帕金森病的治疗也展现出一番美好前景。本文将对深部脑刺激治疗帕金森病是刺激目标的选择问题进行讨论。

　　深部脑刺激（Deep brain stimulation，DBS）已经成为一项相对完善且有效的帕金森病（Parkinson’s disease，PD）及其它疾病的治疗手段[1]。刺激的两个主要目标是丘脑底核（subthalamic nucleus，STN）和双侧苍白球（globus pallidus pars interna，GPi）。刺激目标的选择，以及这两种目标的获益差别和副作用在过去数十年间一直是一个激烈争论的话题。

　　多年来，这一选择很大程度上由手术团队的经验及舒适度决定，而非由患者个人因素决定。在这些情况下，其中一个主要决定因素是认知相关副作用的相对发病率，这是在这一相当脆弱的患者群体中已知的潜在并发症。

　　用以直接比较两个刺激目标的精心设计的大型研究，在DBS的治疗史上出现较晚。一项2010年发现的多中心研究发现，两种刺激目标均可对运动症状产生明显改善作用，其中，针对STN的刺激相关认知不良事件发生率较高[2]。一项大型随机试验发现，经过36个月的随访，两种刺激目标对运动系统的改善作用相差无几（STN用药减量更多），但认知功能的下降在STN组更快[3]。

　　这些发现导致了在实际处理这些患者过程中的一些过度简化，大家会想当然地认为“STN更有效，GPi的认知功能副作用更少”。而荷兰的NSTAPS研究则提出了不同观点，这是一项随机盲法研究，结果显示，手术后长达1年的时间内，患者的认知、情绪或行为影响的比例并无差异[4]。当然，这一项研究的随访时间与其他研究相比更短一些。

　　今年年初，Rothlind等人进行了一项多中心前瞻性随机对照研究，并针对其神经心理学研究成果做出广泛而详尽的报告[5]。这一团队此前曾公布过一些关于DBS和最佳药物治疗效果的比较，以及初始的神经心理效果数据[6]。然而，这项研究[5]首次聚集了各个测试的结果，对神经心理学功能下降进行完整描述。

　　总体而言，在STN和GPi对于认知功能的影响方面并无明显差异，在独立个体认知加工效果的措施下，数字符号编码任务方面，在6个月时STN组认知功能下降11.1%，GPi组为1.3%。与最佳药物治疗相比，DBS组（包括两种刺激目标）总体认知水平下降速度更快（可靠变化率3% vs 11%）。这比以前的报道影响更大。另一个值得注意的结果是，生活质量评估和认知结局之间存在很强的相关性。

　　在此提出几个关键点，旨在对临床实践中的做法进行精炼：

　　◇Rothlind等人的研究证实，尝试为刺激目标的选择做出一套规范的决策程序，最终变成“一刀切”式的做法很不可行。个别病人的治疗决策需要完整考虑患者的神经心理学状态及疾病表型。

　　◇对于“以GPi为目标的DBS在认知功能方面有优势”这一“口头禅”应当提出质疑，我们不能假设从认知功能副作用的角度看，GPi作为刺激目标就一定是“更安全”的。

　　◇在处理运动症状以改善生活质量的过程中，应当为生活质量和（相对快速的）认知恶化过程之间的强大联系寻找一个平衡点。

　　当然，我们正在自己的临床实践中考虑这一问题，同时也希望其他临床中心也能考虑一下是否需要改善自己的治疗方案。

　　参考文献：

　　[1] Odin P, Ray Chaudhuri K, Slevin JT, et al. Collective physician perspectives on non-oral medication approaches for the management of clinically relevant unresolved issues in Parkinson's disease: Consensus from an international survey and discussion program. Parkinsonism Relat Disord. 2015;21(10):1133-1144.

　　[2] Moro E, Lozano AM, Pollak P, et al. Long-term results of a multicenter study on subthalamic and pallidal stimulation in Parkinson's disease. Mov Disord. 2010;25(5):578-586.

　　[3] Weaver FM, Follett KA, Stern M, et al. Randomized trial of deep brain stimulation for Parkinson disease: thirty-six-month outcomes. Neurology. 2012;79(1):55-65.

　　[4] Odekerken VJ, van Laar T, Staal MJ, et al. Subthalamic nucleus versus globus pallidus bilateral deep brain stimulation for advanced Parkinson's disease (NSTAPS study): a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2013;12(1):37-44.

　　[5] Rothlind JC, York MK, Carlson K, et al. Neuropsychological changes following deep brain stimulation surgery for Parkinson's disease: comparisons of treatment at pallidal and subthalamic targets versus best medical therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(6):622-629.

　　[6] Weaver FM, Follett K, Stern M, et al. Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(1):63-73.

　　编译自：Codrin I Lungu. Neurology PracticeChanger in 2015: Deep Brain Stimulation for Parkinson’s Disease. Medscape. Dec 02, 2015.