脑静脉血栓形成(CVT)是导致卒中的常见原因之一，其临床表现形式多样，诊断和治疗较为复杂。近期，The Neurologist杂志发表了一篇综述，详细阐述了脑静脉血栓形成临床诊治要点，并回顾了新型口服抗凝药物在CVT治疗中的应用。

       病理生理学特征

        脑静脉引流系统包括浅静脉和深静脉以及与之沟通的静脉窦。浅静脉引流进入上矢状窦，横窦、乙状窦，乙状窦血流排空进入颈内静脉。深静脉引流进入下矢状窦和直窦。70%的CVT发生在上矢状窦(图1)和侧窦。由血栓导致的完全栓塞会导致脑静脉梗死，静脉压力增高，以致静脉水肿和出血。然而，也会出现静脉压力降低的情况，提示同时存在动脉性梗死，进一步导致细胞毒性水肿和颅内压增高。

        图1. MRV显示血栓形成主要累及上矢状窦和左侧至少一处皮层表浅静脉

       危险因素

        一般来说，CVT是由于机体内稳态被破坏或固有抗栓机制障碍所致;导致上述改变的原因包括感染、脑肿瘤、炎症疾病、遗传性易栓症、头颅外伤以及特定的药物。易栓症更容易出现在年龄<45岁或有CVT家族史的患者中;常见的基因突变包括V因子Leiden基因突变和凝血酶原基因G20210A突变。

        高同型半胱氨酸血症是颅内动静脉血栓形成的危险因素之一。而任何可能导致高同型半胱氨酸血症的维生素水平异常也可能增加CVT发生风险。妊娠、产褥期和口服避孕药的使用与血栓形成风险增加相关，其中妊娠晚期和产后前3周风险最高。其他可能增加CVT发生风险的疾病还包括缺铁性贫血、克隆恩病和溃疡性结肠炎等炎症性肠病、Weil综合征等。

       临床表现

        CVT可导致脑梗死和颅内压增高，有些患者中颅内压增高可能是唯一的临床表现。CVT的症状与血栓形成的部位密切相关，其症状包括头痛、癫痫、视觉症状以及局灶性神经系统缺损。

        头痛是最主要也是最常见的症状，见于90%的患者，根据严重程度可分为：雷击样头痛(突发，持续时间<1小时);急性头痛，持续时间<24小时;以及偏头痛样头痛，单侧，可反复发作。研究显示，孤立性头痛而不伴有其他症状更多地出现在侧窦受累的患者中;而伴有其他症状的头痛更多为上矢状窦受累。

        血栓形成的部位与癫痫的发生相关，最常见的病灶为前中央沟;CVT患者的癫痫可表现为全身强直阵挛性或局灶性。患者出现视觉症状与枕叶受累以及颅高压导致的视乳头水肿相关。此外，还可能出现精神行为症状，其机制不清，可能与颅内水肿相关。

        诊断

        单凭症状并不足以诊断CVT，神经影像学检查是检测栓塞血管或血栓的重要方法(见表1)。头颅平扫CT可检测7天内发生的血栓，受累静脉或静脉窦出现均匀的密度增高;但其表现为非特异性的，更多用于急性期检测。增强CT可用于亚急性期和慢性期，可出现空δ征。MRI和MRV的敏感性高于CT，对诊断CVT更有价值，其具体表现见表1。图1和图2显示了通过MRV诊断的上矢状窦和左侧横窦血栓形成的患者。

        表1. 疑似CVT患者辅助诊断方法

        图2. MRV显示左侧横窦血栓形成

        D-二聚体检测可用于辅助诊断CVT，其正常值为<0.16 mg/mL。CVT患者D-二聚体含量增高，但也有10%的患者可出现含量下降的情况。TCD可用于监测CVT患者栓子的情况，正常的血流搏动指数为0.2-0.5，CVT患者这一数值显著增高。

        目前的抗凝治疗

        CVT的治疗取决于疾病的范围和严重程度。EFNS指南推荐CVT的最主要治疗药物为低分子肝素(LMWH)。一项非随机化研究显示，91%采用LMWH治疗的患者在6个月后可达到功能独立，而采用华法林治疗的患者中这一比例为86%;且与华法林相比，LMWH治疗出现血小板减少和颅内出血的风险更低。

        当出现进展性血栓形成、多根静脉受累以及对抗凝药物治疗无效时，可考虑血管内溶栓治疗;由于其会导致出血风险增加，仅用于严重的CVT患者。如果不能进行溶栓治疗，可考虑血栓切除术。如患者Glasgow昏迷评分显示症状加重，可进行去骨瓣减压术治疗。不推荐对CVT患者使用皮质类固醇激素治疗。

        CVT治疗的主要目的是预防进一步的血栓形成，因此也需要治疗任何导致CVT的病因以及对症治疗，包括抗癫痫治疗，对高危妊娠期女性进行预防性抗栓治疗。

         新型口服抗凝药物在CVT中的应用

        1. 达比加群：达比加群是一种直接的凝血酶抑制剂，可用于预防CVT患者血栓复发。一项研究报道了2例患者在使用了LMWH2周后，继续使用达比加群110mg，一天2次治疗，持续6个月。治疗后复查显示血栓完全缓解。另一项研究显示，达比加群和华法林在治疗静脉血栓形成方面疗效相当，且不增加出血的风险。达比加群可导致消化不良，不应用于妊娠期患者。

        2. 利伐沙班：利伐沙班是一种口服Xa因子抑制剂。一项研究比较了7例给予利伐沙班治疗和9例给予维生素K拮抗剂治疗的CVT患者，结果显示利伐沙班治疗组患者生存率为93.8%。尽管如此，利伐沙班可能增加出血的风险，同样它也不能用于妊娠期患者。对于肾功能损害(肌酐清除率<15 mL/min)的患者也不推荐使用。

        3. 阿哌沙班：与利伐沙班类似，阿哌沙班是一种直接针对凝血酶原复合物起作用的Xa因子抑制剂。然而，目前尚没有研究评估其在CVT患者中的应用。

        总结

        CVT是一种相对少见的神经系统疾病，但可导致严重的并发症，死亡率较高。需要掌握CVT常见的危险因素，通过神经影像学检查方法可有效辅助CVT的诊断。LMWH和华法林是CVT常用的治疗药物，其他治疗方法包括溶栓、血栓切除术和去骨瓣减压术;类固醇激素治疗的效果尚不明确。越来越多的研究关注于新型口服抗凝药物在CVT患者中的应用，但目前证据有限，需要更多的研究评估这一类药物的有效性。