专家个人观点：急性脑炎诊断治疗
对于自身免疫性脑炎患者，一线治疗主要包括皮质类固醇类药物、静脉注射免疫球蛋白或血浆置换，可以单独进行也可以联合进行。尽管进行了广泛的病原学检查，但当患者脑炎病因仍然不明时（此种病例可占50%），可以考虑经验性免疫抑制剂治疗。
急性脑炎是脑实质感染的结果，由感染或自身免疫引起，在世界范围内发病率及死亡率均较高。典型患者表现为发热及脑病，并且可能出现性格改变、癫痫发作或局灶性神经功能缺失。诊断需要综合临床表现、实验室检查、神经影像学及电生理学的检查结果。治疗包括支持治疗，如果病因明确的话，还包括根本病因的治疗。
临床处理第一步
对于怀疑为脑炎的病人，首先是解决任何突发的神经系统或全身性的问题。因此，需要紧急评估患者的气道、呼吸以及循环系统，同时评估患者是否具有脑水肿和癫痫持续状态。怀疑存在颅内压（intracranial pressure，ICP）增高及占位效应者，应当及时进行神经影像学检查，并且如果确认的话，采取措施降低颅内压。癫痫持续状态需要静脉注射药物控制，如劳拉西泮和/或磷苯妥英。如果存在持续发作的癫痫或临床无法评估的正在发作的癫痫，连续监测脑电图（electroencephalography，EEG）有助于癫痫治疗的优化。
病情稳定后进行诊断
一旦患者病情稳定，便可对其进行具体诊断。辅助检查应当直接针对脑炎的诊断——强调对于特定可治疗病因的早期确定——并且对于类似脑炎的病症进行排除。所有怀疑脑炎的患者应当进行导致脑病其他病因的常规检查。另外，血培养、脑部MRI，包括DWI序列及增强扫描，以及EEG均应该完成。
除非存在禁忌症，否则应当在开放压力下进行腰椎穿刺检查，同时采集脑脊液，进行细胞计数、分类、葡萄糖、蛋白质、革兰氏染色及培养、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒和肠道病毒、隐球菌抗原的聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR），和/或墨汁染色、VDRL、寡克隆带和IgG。存在中枢神经系统以外的临床症状，应当进行相应试验（如，支气管镜、咽拭子、粪便培养）。
此外，患者年龄（婴儿或儿童）、特异症状或体征、宿主因素、地理或季节因素或临床特别的发现可能提示需要进行更多传染性病原体和/或自体免疫疾病的相关检查。
脑炎的治疗
如果最初的临床表现和此后评估支持脑炎的诊断，应当迅速静脉给予阿昔洛韦治疗，该药物已被证明可以降低单纯疱疹病毒脑炎（herpes simplex encephalitis，HSE）的死亡率。临床强烈支持HSE的诊断，但是脑脊液PCR检查不支持者，应当继续给予阿昔洛韦，并且重复进行脑脊液PCR检查，虽然假阴性的几率很小，但是的确存在。如果确定了其他的病原体，那么应当给予适当的抗微生物治疗。
对于自身免疫性脑炎患者，一线治疗主要包括皮质类固醇类药物、静脉注射免疫球蛋白或血浆置换，可以单独进行也可以联合进行。如果存在神经炎症，二线治疗包括环磷酰胺或利妥昔单抗。
尽管进行了广泛的病原学检查，但当患者脑炎病因仍然不明时（此种病例可占50%），可以考虑经验性免疫抑制剂治疗。但是任何临床及影像学检查显示病情恶化时，应当及时进行脑活检。
编译自：Arun Venkatesan. MY APPROACH to Acute Encephalitis. practiceupdate. Aug 19, 2015.
相关文章
评论
我要跟帖
.jpg)
