乳腺癌局部区域处理模式的转变

王永胜 教授

在分子分型时代， 我们对乳腺癌局部区域复发三大相关因素(肿瘤负荷、 肿瘤生物学特性及治疗)有了更为深入的认识和界定。肿瘤负荷方面，不仅仅是要求对新发乳腺癌患者的初始肿瘤负荷，还要求对保乳术后乳腺残留肿瘤负荷、 前哨淋巴结阳性患者腋窝残留肿瘤负荷及新辅助治疗后乳腺及腋窝肿瘤退缩模式和残留肿瘤负荷进行较为准确的评估。肿瘤生物学特性对乳腺癌患者局部、 特别是区域复发的影响受到更多关注， 不同分子分型乳腺癌患者具有不同的局部区域复发风险和特征。治疗方面，在继续重视肿瘤负荷及局部区域治疗(外科手术和放射治疗)对乳腺癌局部区域控制的重要性的同时，分子分型指导下的不断优化的全身(新)辅助治疗对乳腺癌局部区域控制的贡献率显著增加。1990-2011年间，乳腺癌患者的复发率由 30%降低到 15%，这种降低与是否接受保乳手术、放射治疗以及患者的月经状况无关，只与同时期全身治疗手段的不断优化相关。

当前， 大多数乳腺癌患者接受多种手段的治疗， 一种治疗手段疗效的提高可明显降低其他手段的绝对获益。乳腺癌局部区域控制新理念要求我们： 分子分型时代乳腺癌局部区域控制应该综合考虑乳腺肿瘤远处转移风险、 全身治疗的疗效与不良反应以及局部区域治疗(手术/放疗)的疗效与不良反应。引领早期乳腺癌辅助治疗理念转变的 圣 加 仑(St. Gallen)专 家 共 识 会 议 于2011 年首次提出临床早期乳腺癌全身辅助治疗应首先考虑肿瘤对治疗的反应性， 兼顾复发风险(肿瘤负荷)与患者意愿; 该理念在随后的 2013 和 2015 年 St.Gallen 专家共识中不断得到强化， 肿瘤负荷(包括乳腺原发肿瘤大小和腋窝分期)对辅助治疗及其方案的重要性在不断降低。

随着乳腺癌放疗照射技术的不断提高、 放射生物学研究的不断深入， 相关大型临床试验证实了乳腺癌辅助放疗疗效提高、 毒性降低、 快速方便， 促进了放射治疗的广泛应用。在优效全身辅助治疗背景下， 保乳手术联合全乳放疗使保乳治疗成功替代乳房切除术、 前哨活检联合全乳放疗使前哨淋巴结 1~2 枚阳性患者免除腋淋巴结清扫术、 前哨活检联合腋窝放疗使前哨淋巴结 1~2 枚阳性患者有效替代腋淋巴结清扫术、 有效全身治疗联合放疗使放疗更有效和重要。

上个世纪完成的多项随机临床试验的长期随访结果证实临床早期乳腺癌保乳治疗与乳房切除术具有相同的生存率， 美国国立卫生研究院(NIH)据此推荐乳腺癌保乳治疗为临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选治疗。30 年后的今天，伴随着我们对乳腺癌分子生物学更为深入的理解、 更加高效的全身治疗手段的不断出现、 乳腺癌放疗技术的显著改进， 乳腺癌的保乳治疗仍然与乳房切除术等效吗?乳腺癌保乳疗效回顾性大数据分析显示分子分型时代， 高效全身治疗支持下的乳腺癌保乳治疗， 即使疗效不优于乳房切除术， 也应与其等效; 此外， 乳腺癌保乳治疗还可使腋窝低肿瘤负荷患者避免腋淋巴结清扫术及其相关并发症。

乳腺癌保乳手术切缘评价对有效降低同侧乳房复发至关重要， 美国外科肿瘤学会(SSO)、美国放射肿瘤学会(ASTRO)共同制定了乳腺癌保乳治疗切缘评价指南， 并被美国临床肿瘤学会(ASCO)接受。在多学科综合治疗时代， 该指南采用 “切缘无肿瘤累及” 作为浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准; 增加切缘阴性距离并不能显著降低同侧乳房复发风险， 为此进行的努力并不可取。该指南的发布可望降低接受保乳手术患者的再次手术率、 相应的治疗费用增加和全 身 治 疗 延 迟 ， 并可改善保乳手术的美容效果。切缘评估过程中存在高度的变化性; 阴性切缘并不能保证乳房中无肿瘤残存， 而是可被全身治疗和全乳放疗有效控制。

乳腺癌前哨淋巴结活检术是临床腋淋巴结阴性患者准确的腋窝微创分期技术、 可以准确确定腋淋巴结状况。多项随机临床试验证实，对于所有前哨淋巴结阴性、 部分前哨淋巴结阳性患者， 前哨淋巴结活检可以安全地替代腋淋巴结清扫术、 显著降低术后并发症、 显著改善患者的生活质量。

肿瘤整形外科技术与传统乳腺癌外科技术的不断融合显著改善了切除范围较大患者的保乳美容效果及生活质量， 乳腺原发肿瘤大小与位置已不再是保乳手术的绝对禁忌证。尽管多灶性和多中心性乳腺癌可能具有不同的生物学特性和不良预后， 但在确保切缘阴性及全乳放疗的前提下，2015 年 St. Gallen 专家共识仍认可其保乳手术的可行性。乳腺癌术后乳房重建是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，肿瘤外科力求在保证局部控制的前提下， 运用整形外科的理念和手段， 恢复患者的形体与功能，从而改善患者的生活质量。

乳腺癌新辅助治疗无论是在理念、 临床试验及临床实践都发生了很大的转变。乳腺癌新辅助治疗的适应证不再仅仅依据临床分期， 而应结合肿瘤分子分型、 临床分期及患者意愿个体化确定。新辅助化疗是所有需要辅助化疗患者的优选选择： 局部晚期乳腺癌及炎性乳腺癌的最佳治疗、 大多数 T2、T3 乳腺癌患者的优选治疗。新辅助治疗后降期保乳、 保腋窝治疗乃至乳腺/胸壁及区域淋巴结放疗的适应证及靶区规划，是基于全身治疗对局部区域控制的疗效和肿瘤负荷(初始及降期后)， 将进一步推动乳腺癌的个体化、 精准化治疗。

本期乳腺癌外科领域最新进展特辑邀请国内知名专家就乳腺癌保乳治疗、前哨淋巴结活检、乳房重建、Ⅳ期乳腺癌全身治疗后手术相关问题及国内外乳腺癌指南相关外科处理部分进行系统综述。