在近期一篇来自《美国医学会杂志?内科学》的文章中，霍夫曼及同事2在前列腺癌男性中，研究并比较了观察与局部治疗的使用情况，重点在于了解患者或医师对初始治疗选择是否有较大的影响。在这项基于来自随访、流行病学和最终结果(SEER)、美国医疗照护(Medicare)和美国医学会医师数据库中数据且设计良好的研究中，作者报告，在>12000例于2006-2009年期间被诊断为低危前列腺癌的患者中，只有20%接受观察。此外，76～80岁和80岁以上的男性，分别有70%和55%使用了确定性治疗(主要是放疗)，而对于这些患者来说，治疗获益是最不确定的。

作者还估计并比较了直接治疗或观察的使用差异性，有多少归因于负责诊断的泌尿科医师，而不是经检查获得的患者和肿瘤特征。他们确认，16%的治疗差异归因于泌尿科医师，而患者和肿瘤特征只占8%。根据这些数字，观察(策略)的校正(使用)率在泌尿科医师之间的差异非常大(从4.5%到64.2%)，10%外科医师的校正(使用)率与平均水平有显著差异。尽管变化幅度较小，但在放射肿瘤科医师中观察到相似的变化。此外，尽管放射机构所有者的权益不能直接判断，但作者报告，对外照射放疗收费的诊断泌尿科医师的患者，更有可能接受该治疗。推断是经济利益有可能在一定程度上导致不恰当的变化和过度治疗。

这项重要研究为下列认知提供了经验性支持，即很多人一直相信：为某个前列腺癌男性看病的医师，或许是其所接受治疗的最重要决定者。作者把这看作一个问题，认为这种差异在某种程度上是毫无根据的，它并不能主要通过患者特征的差异来解释。接下来，他们提出了一个强有力的回应形式，即公开报告医师的治疗资料，这有可能引导低危前列腺癌患者远离使用最激进实践方式的医师。

这样一个强烈的推荐似乎为时过早，然而，关于所观察到的差异是否真实和(或)不合理，要作出明确的结论，需要考虑未在该研究中进行评估的几项患者和情境因素。首先，更加精细地评估癌症生物学(如活检时肿瘤的体积)、合并疾病的严重程度，以及功能状态，对男性前列腺癌的评估至关重要。不管方法有多高超，这些详细的临床信息――对确定低危肿瘤男性的治疗需求是必要且合理的――在基于行政和索赔数据库的研究中根本得不到。未阐释的内容包括在研究同期，机器人前列腺切除术和调强放射治疗的迅速普及。无论是好是坏，这些新技术改变了人们对局部治疗有关的潜在发病的认知，从而导致低危肿瘤男性接受更多的治疗3。

实际上，医师对适应证、获益和治疗可能转归的观念，被认为是治疗差异性的最强决定因素之一4。

这些认知对于像前列腺癌等倾向敏感性疾病，可能是最强烈的影响，在这类疾病中，进入临床决策“灰色地带”的患者数，远远超过对合理和不合理适应证有统一共识的患者数5。在这个问题得到解决之前，差异是不可避免的。

诠释差异因果的一个必要步骤是，加强该领域的证据基础。然而，由于更好的临床证据需要时间去发展和推广，短期内需要采取其他行动。特别是深入了解患者的偏好，对于理解差异是合理的还是毫无根据的至关重要。在许多病例中，固定的偏好导致患者甚至在对相对低危疾病进展进行仔细、公开咨询后，继续进行选定的局部治疗。因此，一个关键的优先考虑事项是，改善早期前列腺癌男性的决策分享。采用患者决策辅助患者及其利益相关者了解有关治疗选择，可有助于确保医疗符合患者的偏好和价值观6。

同时，医师需要更好地获取实践模式数据。尽管公开报告治疗资料是一个选择，但支持这种做法的证据有限。一个可替代的方法是促进区域合作，该合作可促进临床医师对其相对于现有指南及其同行治疗模式进行比较反馈，以及促进获取可减少前列腺癌治疗实施和转归差异的学习机会7。这种合作同样也可以为开发和实施合理使用标准提供基本构件，从而认清具体肿瘤和患者特征对前列腺癌治疗决策的影响，包括低危癌症男性。

随着时间的推移，这些工作的净效应将减少毫无根据的差异性，并且让治疗前列腺癌患者的医师更加接近最终目标：确定有前列腺癌的男性是否真的需要治疗;如需要的话，使用符合其疾病严重程度和偏好的治疗方法，然后使其获得可能的最佳转归。无论他看的是哪一位医师(均如此)。

[JAMA2015，313(20)：2066-2067]