而胃腺癌则是胃癌的一种，是由胃腺体细胞恶变而来。胃腺癌的发生率占胃恶性肿瘤的95%。

病例简介

患者男，90岁，主诉双腿渐行性水肿1个月，并多次出现低血糖相关的头晕和乏力。

检查中，触诊发现可扪及的无触痛上腹部肿块。胸部平片显示，胃内部及右侧膈肌以下结肠段有一不规则不透明圆形物体。(图1)

▲图1

上消化道内镜检查显示贲门下区出现的、弥漫侵蚀的外生性肿物。(图2)

▲图2

组织学特征与高分级低分化胃腺癌相一致。病人确诊为晚期胃癌。

他接受治疗以减轻症状，最终在5个月后死亡。

知识分享

胃癌分型

◆按组织学分型：腺癌(95%);淋巴瘤、鳞状细胞癌、良性肿瘤、平滑肌肉瘤及其他(5%)。

◆按分化程度分型：高分化型(1级);中分化型(2级);低分化型(3级);极低分化型(4级)。

◆Lauren分型：肠型腺癌： 预后较好，胃癌高发区好发;弥漫型腺癌： 预后不良， 胃癌低发区好发;混合型腺癌： 肿瘤表现出肠型和弥漫型的特征。

胃癌化疗

靶向治疗的不断进步使胃癌全身治疗不再是单纯的化疗，2015年NCCN指南开始废弃“化疗”或“系统化疗”的说法全部替代为“系统治疗”，以兼顾化疗和靶向治疗。

但与2015年版胃癌NCCN指南相比，2016版指南在晚期系统化疗方案的推荐上，将一线化疗方案减为2个两药方案，三药化疗方案全部降级为其他方案。

▲图3

无论是哪一版指南，都在一线治疗中说明：两药化疗与三药化疗相比，毒性更低。而三药细胞毒方案适用于身体状态良好，有条件经常评估治疗毒性的患者。或许是出于安全性考虑，将三药方案降级。

2016NCCN指南晚期胃癌系统治疗中，除了一线三药化疗方案全部降级为「其他」备选外，原来的多西他赛+伊立替康不再推荐。其余包括二线在内的方案基本未做明显调整。

▲图4

氟尿嘧啶类联合铂类一直是权威指南公认的一线化疗首选方案。

在2016NCCN指南中，静脉滴注5-Fu和口服卡培他滨在不影响疗效的前提下可互换使用，一线首选方案是以氟尿嘧啶类和铂类为基础的方案：FP/XP(1类);FOLFOX/XELOX(2A类)。

2016ESMO指南中，推荐铂类和氟尿嘧啶类的两药联合化疗方案，是否需要三药联合仍存在争议，必需考虑合并症，器官功能以及身体状态。

在2011年我国《胃癌诊疗规范》中，两药方案包括：一般为氟尿嘧啶和铂类联合化疗。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者。单药化疗适用于体力状态差、高龄患者。

▲图5 晚期胃癌一线化疗方案(两药/三药)OS获益相似

MCF：丝裂霉素+顺铂+5-Fu

CF：顺铂+5-Fu

DCF：多西他赛+顺铂+5-Fu

ECF：表阿霉素+顺铂+5-Fu

ECX：表阿霉素+顺铂+卡培他滨

EOF：表阿霉素+奥沙利铂+5-Fu

EOX：表阿霉素+奥沙利铂+卡培他滨

XP：卡培他滨+顺铂

FP：5-Fu+顺铂

FOLFIRI：5-Fu+亚叶酸钙+伊立替康

胃癌靶向治疗

晚期胃癌的靶向治疗虽然历经坎坷，但已经取得部分成果。其中HER2阳性晚期胃癌一线方案：曲妥珠单抗+FP(1类)。而二线方案中也可采用靶向治疗，如雷莫芦单抗、雷莫芦单抗+紫杉醇(1类)。

▲图6

ToGA(Trastuzumab for Gastric Cancer)试验的成功，开启了晚期胃癌靶向治疗的大门。基于ToGA研究，NCCN指南将曲妥珠单抗联合方案(曲妥珠单抗联合化疗)作为HER2阳性晚期胃癌一线选择。

原始出处：

Jorge L.Polo. Gastric Cancer in Chest Radiograph.N Engl J Med 2017; 376：73.