急诊会诊 Call

急诊：我是急诊抢救室，请急会诊!

我：什么情况?

急诊：腹痛，撕心裂肺的痛，止不住啊。

(我的内心小剧场：啥，腹痛也找我，你打错电话了吧!正纳闷，听得有人夺过话筒的声音，接着简洁明快的病例总结和会诊理由。这这，走一趟!)

一

腹痛不镇痛，但他不镇不行了

一进入抢救室，就听到有人在嚎，走近床位，一中年男性病人在床上翻滚。

话说这疼痛，可分为三类，躯体痛、内脏痛、心因痛。腹部疼痛，剧烈的最常见是肾绞痛，典型的内脏痛，疼得上蹿下跳的不少见，而阑尾炎，转移性右下腹痛，则是从肠道内脏痛到腹膜炎的躯体痛，相对还轻。

国内使用吗啡类镇痛药比较谨慎，指征较欧美严格，剂量相对小。加之，腹痛不镇痛，似乎是医界常识。但这位已经使用了超常规的剂量，他的痛不镇住不行，急诊的同仁甚至想着，实在不行，就上镇静。

二

这痛很致命

要搞清他为什么这么痛，病史查体提供不了太多信息，看片子就一目了然。

注：腹主动脉可见内膜片撕裂，肠系膜上动脉开口受累。

注：右肾动脉开口水平，主动脉夹层真腔很小，此层面红圈标注处肠系膜上动脉无增强，说明夹层撕裂如肠系膜上动脉后，导致其完全闭塞。引起小肠缺血，导致剧烈的内脏缺血痛。

如果腹痛剧烈，而无明显腹膜炎体征，除了肾绞痛，就要考虑内脏缺血痛和急性胰腺炎。这年头房颤等导致的心源性腹腔脏器栓塞不少见，肾脏、脾脏梗死不少，幸而预后良好，但肠系膜上动脉栓塞就麻烦了，延迟诊断，轻则需切除长段小肠，后续的短肠综合征简直是噩梦，重则丧命。

而此例，主动脉夹层导致肠系膜上动脉闭塞，尤其致命。主动脉夹层本就需要良好镇痛，避免因疼痛刺激导致血压、心率波动，引起夹层破裂导致死亡，但这样的缺血痛，相当顽固，最后能使的杀手锏还有镇静。

就别担心镇静镇痛要呼吸抑制了。此例为 A 型主动脉夹层，从升主动脉根部一直撕裂到髂动脉。

A 型主动脉夹层，有效治疗的重点就是尽快手术。此例，如果要救，就插上气管插管，星号所示的巨大左甲状腺肿块把气管都压偏了，又增加了难度。镇静一上，疼痛镇住了，血压、心率也好控制。

接下来，先开胸，把主动脉夹层做了，有命再接着处理肠系膜上动脉，开腹，重建血运，或者切除坏死肠段，或者小肠造瘘。

但这胸可不容易开啊，患者 2 年前接受过主动脉瓣置换手术，因为二叶式主动脉瓣导致主动脉瓣重度狭窄，当时升主动脉已经有一定程度的扩张，术后一直服用华法林抗凝。

众所周知，正常主动脉瓣是三叶，但人群中有高达百分之一的人其主动脉瓣是二叶。这一先天发育异常，一般在中年以前并不会导致主动脉瓣的功能障碍，但中老年后，则逐渐钙化、狭窄，严重了就要换瓣。而且，国外的研究表明，二叶式主动脉瓣的人，相对来说更容易发生主动脉夹层。国内对二叶式主动脉瓣认知偏少，美国则专门制定了针对二叶式主动脉瓣的诊疗指南。

这个病例，主动脉机械瓣置换后 A 型主动脉夹层，累及肠系膜上动脉致其闭塞、急性肠缺血，怎么拯救你?