有11种药物可以作为2型的初始单药治疗，在治疗机制、不良反应状况、有效性和费用方面展现出广泛的选择。2012年，在美国，1800万人接受了1.21亿次这些药物的处方，处方率快速增加――9年内增加了近50%。考虑到2型 的患病率，识别出最佳初始口服治疗，对于国家卫生政策具有重要意义。

二甲双胍对血糖控制、体重减轻和安全性具有最佳的益处-危险谱，因此，美国和欧洲指南推荐二甲双胍作为无禁忌证2型 患者的初始治疗。尽管如此，在美国只有约70%的患者接受二甲双胍作为初始治疗，超过1/3服用其他非胰岛素类降糖药的患者，没有同时处方二甲双胍。

在《美国医学会杂志?内科学》上，伯科威茨等5使用以患者为中心的转归，增加了支持二甲双胍用作一线治疗的文献。作者在15000例私人参保并且开始口服药物治疗2型 的患者中，分析了处方和医疗索赔数据，以评估哪种治疗――二甲双胍、磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物或二肽基肽酶-4抑制剂――与最快时间转换为治疗强化有关，治疗强化定义为加用另一种口服药或胰岛素。

只有58%的患者直接被开具了二甲双胍处方。在开始2型 口服药物治疗后的第1年，36%的患者符合(接受)治疗强化的主要转归。在校正了人口统计学和临床协变量的模型中，与二甲双胍相比，初始治疗使用磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物或二肽基肽酶-4抑制剂，与显著更高的强化风险相关[风险比(HR)为1.61～1.68]。尽管与二甲双胍或磺脲类药物相比，二肽基肽酶-4抑制剂和噻唑烷二酮类药物有显著更佳的依从性，但这种情况仍然发生。

二甲双胍作为初始治疗还有较低的不良事件危险和较低的费用。与初始使用二甲双胍治疗的患者相比，初始使用磺脲类药物治疗的那些患者，因低血糖(HR为1.23)到急诊科就诊，以及心血管不良事件(HR为1.16)的风险显著升高。噻唑烷二酮类药物作为初始治疗药物时显示，新发充血性心力衰竭的诊断有(统计学)非显著性增加。用于二肽基肽酶-4抑制剂和噻唑烷二酮类药物的实付患者费用，是二甲双胍和磺脲类药物费用的近4倍。

伯科威茨等5选择治疗强化作为他们的主要转归。评估2型 治疗的最佳转归，是微血管和大血管并发症和死亡率。然而，大多数研究调查了药物降低中间转归，即糖化血红蛋白(HbA1c)的能力。与(HbA1c)水平相比，治疗强化提供了一个更全面的中间转归。它考虑到不同系列的变量，如(HbA1c)目标、是否存在并发症，以及患者偏好，这些引起临床医师在现有 治疗方案中增加更多的药物。

尽管该研究的方法是严谨的，但排除标准使结果的普适性受限。未对几类药物进行分析，部分是由于其并未获得美国食品与药品管理局批准用于研究开始时的单药治疗(胰高血糖素样肽-1受体激动剂，钠-葡萄糖共转运载体2抑制剂)，其他则由于样本量小(α-葡萄糖苷酶抑制剂)。如果患者没有被开具第二个同类治疗药物处方，或在再次开药前变换治疗药物类别，则患者予以排除。这使得超过85%的潜在队列被取消资格。没有关于被排除患者更多的信息，则不清楚二甲双胍初始治疗者与因 接受治疗患者的总人群有何不同。

对于需要口服降糖治疗的患者，为什么临床医师开始时使用二甲双胍以外的药物呢?

处方医师有可能担心已认识到的禁忌证。然而，在伯科威茨等5研究中，只有5%的患者有慢性肾脏病，并且仅1.6%有心力衰竭――数量太小，不足以解释42%患者开始时使用二甲双胍以外的药物治疗。当初始治疗使用其他药物的患者需要治疗强化时，他们的医师通常增加二甲双胍，提示二甲双胍的禁忌证并不存在。此外，近期研究提示，在轻至中度慢性肾脏病或充血性心力衰竭患者中，使用二甲双胍不增加乳酸酸中毒的危险。对二甲双胍不耐受，有可能阻碍在更广(上接E2版)泛的人群中成功开始治疗，但在伯科威茨等5研究中窄范围选择的队列中并非如此，因为那些未给予第二个处方的患者已予以排除。

来自专业学会的有争议的推荐意见，有可能导致低二甲双胍使用率。自2006年以来，美国 学会和欧洲 研究学会就推荐二甲双胍作为首选的一线药物。相反，美国临床内分泌学会(AACE)2009年 治疗流程，平等地推荐4种不同的药物作为2型 的初始治疗8。在伯科威茨等研究期间，该流程是AACE的最新推荐，或许提示临床医师，这几种药物适用于一线治疗。AACE在2013年更新了其1页流程，但该流程仍然未明确表示二甲双胍是初始 治疗的首选。4种药物显示可用于初始单药治疗，并在相关小号字体印刷品中被标上星号，说明列出的顺序代表“建议的使用等级关系”。

许多疗效比较问题缺少高质量证据来回答。伯科威茨等5解决的问题――哪种口服治疗用于2型 初始治疗――已经在二甲双胍中有了答案。数十年强有力的研究，支持二甲双胍作为2型 治疗的一线药物，因其能够廉价地降低HbA1c、预防并发症以及减少治疗强化。二甲双胍禁忌证很少，特别是鉴于近期在轻至中度慢性肾脏病或充血性心力衰竭中安全性的数据。单药二甲双胍或联合二甲双胍，应用于绝大多数2型 患者的一线治疗。支付方、政策制定者和科学家，现在正在分担识别和克服二甲双胍启动和使用障碍的责任。

[JAMA2015;313(24):2484-2485]