急、慢性肾脏疾病在成人中常见，并与肾衰竭、并发症及死亡率危险增加相关（表1）1-3。10%～20%的住院成人患者受急性肾损伤的影响，超过10%的非住院成人有慢性肾脏疾病。肾衰竭是急、慢性肾脏疾病的终末期阶段，可能需要透析或移植治疗。在人群中，较早期的肾脏疾病比肾衰竭多10～1000倍（其差异取决于年龄和临床机构的不同），并与电解质和酸碱紊乱、液体超负荷、代谢和内分泌系统方面的并发症、经肾脏排泄药物的毒性反应以及心血管疾病相关。

　　早期检出有助于急、慢性肾脏疾病的适当诊断与治疗。但早期肾脏疾病患者通常没有症状，需要实验室检查来发现。在对急性和慢性疾病成人进行常规医学评估中，常常检测血清肌酐和蛋白尿。在代谢检测的基本组合中，常规进行血清肌酐水平检测，而蛋白尿则在尿常规分析中确定。但直至最近，关于急、慢性肾脏疾病的定义，应获取哪些检查结果用于诊断，以及如何报告和解释检查，均存在不确定性和争议（框1）。

　　KDIGO（肾脏疾病改善全球预后）国际组织，试图通过更新以前循证共识定义、分期系统以及适当的急慢性肾脏疾病实验室评估，来解决这些争议2，3。这些指南将肾小球滤过率（GFR，被普遍认为是健康和有疾病的人群中最佳的肾功能指标）以及白蛋白尿（是肾损害的一种标志物）作为主要的肾脏检测指标，来对急慢性肾脏疾病进行定义和分期。KDIGO指南还为这些疾病的初始检查及确认检查给出了推荐意见（图）。我们在KDIGO指南的背景下，对GFR和白蛋白尿的评价进行复习，比较该指南与最近的其他指南以及发表文献，并对不确定的领域进行阐述。

　　证据来源

　　我们对最新近的KDIGO指南进行了复习2，3。这些指南是在一个专业的证据评价团队支持下，由一个独立的、全球性的、对肾脏疾病有经验的志愿者组成的小组制定。指南和证据评价被递交给临床医师和研究专家、利益相关者以及公众进行公开审查。急性肾损伤和慢性肾脏疾病的KDIGO指南分别发表于2012年和2013年2，3。此外，文献检索（截止到2014年12月）的重点是对肾脏疾病的评估。

　　我们对国立指南库进行检索，以查找有关肾脏疾病的检查指南。2011年，有学者对基于肌酐的GFR估算公式进行了评价4，（我们）检索了MEDLINE，查找该主题的所有新文献，以及在2012年KDIGO指南之后可能已报告的、基于半胱氨酸蛋白酶抑制剂C的公式。这个评价仅限于采用标准化的肌酐和半胱氨酸蛋白酶抑制剂C检测所建立和评估的公式。2009年，有学者对GFR的检测方法进行了评价5，（我们）检索了MEDLINE，查找上述文章发表后出现的系统评价。

　　2010年，德奥等对高危人群中的慢性肾脏疾病检查进行了评价6。（我们）检索国立指南库，查找该出版物之后出现的、有关该主题的指南，还检索了MEDLINE，查找KDIGO慢性肾脏疾病指南出版之后的、有关在高危人群中检查白蛋白尿方法的系统评价或荟萃分析3。

　　图1急、慢性肾脏疾病检出的分步评价

　　所有MEDLINE检索限于英语语言的人类研究，关于检索策略、检索词和所评价文章数量的附加信息报告于e表和e附录1（补充材料中）。

　　急、慢性肾脏疾病谱

　　急、慢性肾脏疾病包括根据肾脏结构、功能性指标或病程所定义的一系列障碍，不考虑肾脏疾病的病因（表1）1-3。急性肾损伤的定义是2～7天内血清肌酐升高或少尿2。急性肾脏疾病和障碍是指肾功能减退或存在肾损害的一种标志物，其持续时间不足3个月，包括急性肾损伤2。慢性肾脏疾病的定义是GFR降低或存在肾损害证据已经超过3个月3。肾损害的标志物包括白蛋白尿、尿沉渣异常、与肾小管障碍相关的电解质异常或者通过组织学或影像学检出的结构异常。因此，确定急、慢性肾脏疾病，需要对GFR和肾损害标志物均进行评估，这通常是基于血清肌酐和尿白蛋白的检测结果。无GFR降低、且未检测到肾损害标志物的患者，可被描述为没有已知的肾脏疾病。

　　根据病因和肾脏指标异常的严重程度，对慢性肾脏疾病和急性肾损伤进行分类（分期），分期较严重与预后较差相对应（表1）。根据血清肌酐升高的峰值或尿量减少的最低值，对急性肾损伤进行分类2。按照CGA的命名法[病因（C）、GFR水平（G）和白蛋白尿（A）]，对慢性肾脏疾病进行分类3。对于慢性肾脏疾病和急性肾损伤，还需要进行其他的诊断性检查，以确定肾脏疾病的病因，对治疗进行指导7-9。对于急性肾脏疾病和障碍的分期、评估以及治疗，还没有形成推荐意见。

　　KDIGO指南及其他团体的一致意见

　　在KDIGO形成之前，就有人提出了急、慢性肾脏疾病的定义，并且被普遍接受（表2，见下期）2，3，10-19。

　　急性肾损伤

　　急性肾损伤最初被定义为血清肌酐升高（7天内较基线升高1.5倍）或者尿量少于0.5ml/（kg?h）达6个小时10，后来，该定义被扩展至包括2天内的血清肌酐升高[≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）]11。所有标准均被KDIGO定义2保留，因为它们与短期及长期不良转归（包括肾功能未能恢复、多器官衰竭、住院天数及死亡率等）发生危险升高相关20-27。

　　急性肾脏疾病和障碍

　　急性肾脏疾病最初由KDIGO定义2，包括存在不符合急性肾损伤或慢性肾脏疾病标准的、重要的肾脏疾病和障碍表现。与急性肾损伤和慢性肾脏疾病的命名和定义的情况一样，接纳对急性肾脏疾病病况的命名和定义，被认为可能会促进临床交流、流行病学研究的实施以及指南的制定。

　　慢性肾脏疾病

　　慢性肾脏疾病最初被定义为GFR降低[<60ml/（min?1.73m2）超过3个月]，或者有肾损害的标志物[例如，白蛋白排泄率（AER）>30mg/d]，并且只能依据GFR对疾病严重度进行分期12。由于采用GFR和白蛋白尿对慢性肾脏疾病进行定义和分期的阈值尚存不确定性28，有学者进行了荟萃分析，以便更好地理解这些阈值与肾衰竭转归以及全因死亡率和心血管疾病死亡率之间的关系29-38。基于这些分析，除GFR水平以外，KDIGO还添加了基于白蛋白尿水平的分期，将GFR的3期[30～59ml/（min?1.73m2）]细分为3a期[45～59ml/（min?1.73m2）和3b期[30～44ml/（min?1.73m2）]，以更好地反映预后（表1）3。

　　其他团体

　　其他团体随后表示了对急性肾损伤和慢性肾脏疾病定义的大体认同，但是对分期系统的某些组分有所保留，并且认为尚无充分证据来落实急性肾脏疾病的定义（表2，见下期）13-19。

　　GFR的评估

　　基本原则

　　肾小球滤过为尿液生成的第一步，是血液穿行肾小球毛细血管时，血浆从血液超滤进入肾小囊腔的被动过程。由于GFR随体型大小的不同而变化，因而被标引为相对于1.73m2的平均体表面积，以ml/（min?1.73m2）表示。GFR还随着1天中（不同的）时间、蛋白质摄入量、妊娠、细胞外液状态、血压极值、使用降压药物和存在肾脏疾病及其严重度而变化。对于年龄<40岁的成人，平均值[≈120～130ml/（min?1.73m2）]随着年龄的增长而降低。对于任何年龄的健康成人，如果GFR<60ml/（min?1.73m2），则认为是中度降低。

　　表1肾脏疾病的定义、分期和负担

　　框1肾脏疾病的实验室检查类型、目的、初步评估以及确认

　　GFR无法直接检测，可通过清除类检测指标来进行评估，或者通过诸如肌酐或半胱氨酸蛋白酶抑制剂C等内生滤过标志物的血清水平进行估算39，40。清除类检测指标不仅需要对血清浓度进行多次检测，还需要定时收集尿液，因而并不常规进行。通常根据一种滤过标志物的血清浓度，采用GFR估算公式对GFR进行估算。这些公式解释了影响标志物血清浓度的非GFR相关因素，包括标志物生成率、肾小管重吸收或分泌以及肾外排泄，有人开发了最准确的估算公式，采用对在不同人群中检测到的肌酐和半胱氨酸蛋白酶抑制剂C水平进行标准化分析。估算公式的系统性偏倚（检测GFR的平均差）极小，但相对不精确，约有10%～20%的估算值较检测的GFR偏差超过30%。

　　初始检测

　　不应将血清肌酐检测作为评估肾功能的孤立原始资料。如果检测了血清肌酐，应由临床实验室来计算和报告估计GFR（eGFRcr）（框2，见下期）3。最好应用2009年的慢性肾脏疾病流行病学合作研究（CKD-EPI）公式来计算eGFRcr41，该公式优于MDRD（肾脏病膳食改良）研究公式42，因为它在较高范围的eGFR[>60ml/（min?1.73m2）]中更加准确，且可以在整个范围内将eGFRcr作为一个数值来报告。其他指南和评论均认可采用2009年CKD-EPI肌酐公式的推荐意见14，16，18。我们的检索显示，自对KDIGO指南进行评价之后，虽然有几个新公式，但在北美地区、欧洲和澳大利亚，没有哪个公式比2009年CKD-EPI公式更准确（补充材料中的e附录2）。