心血管疾病已成为全球范围内死亡的主要原因。在中国，估计高达2亿3000万人患有心血管疾病，每年约300万人死于该病，约占所有死亡的41%。全球范围内，因人种、社会因素、不健康的生活方式、危险因素控制不佳及肥胖导致的心血管疾病负荷在未来10年内将进一步加剧。在中国，随着城市化进程及西方生活方式的普及，冠心病发病率增长呈类似趋势。虽然针对冠心病危险因素的控制及生活方式的改善在一定程度上延缓了冠心病的发展，但介入治疗仍然是挽救急性心肌梗死患者生命和改善心绞痛患者症状的最直接和有效的手段。近年来，随着大量与冠心病介入治疗有关的临床研究的开展以及介入器械的不断革新，冠心病介入治疗的理念已经有了很大的改变，介入治疗的成功率不断提高。

　　一、急性心肌梗死的介入治疗

　　在过去几年中，针对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗有了重大突破，介入治疗已成为首选治疗方法，再灌注时间（door-to-balloon）缩短至90分钟。自2006年起，美国心脏病学会（ACC）在全国范围内发起缩短STEMI直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）door-to-balloon时间的行动。至2010年，接受介入治疗的STEMI患者door-to-balloon时间<90分钟的比例已由2005年的44%提升至91%。2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）发布的STEMI治疗指南再次强调心肌梗死早期救治在整个治疗体系中的地位，在沿用door-to-balloon时间的同时，提出首次医疗接触至再灌注的救治时间，使心肌梗死的救治由“院内急救”提前到“院前急救”。最新急诊血运重建指南建议所有STEMI患者均应行冠状动脉介入治疗，直接PCI应尽早进行，溶栓患者应在溶栓后24小时内进行介入治疗，未接受再灌注治疗的患者应在出院前接受介入治疗。在估计的接受介入治疗时间延迟较短且在有经验的心血管中心内，直接PCI疗效优于溶栓治疗。大规模数据分析显示，STEMI患者行PCI治疗30天、1年的死亡率分别为7.9%、11.4%，较溶栓时代1个月（9.5%）及6个月（12.05%）死亡率明显降低。

　　既往对于STEMI的介入治疗通常仅干预梗死相关血管，除非患者合并心源性休克或严重心电不稳定。而近期连续在两届欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的两项临床研究则显示，在对梗死相关血管行PCI的基础上对非梗死血管行预防性PCI能进一步改善患者预后。在2013年ESC年会上公布的PRAMI研究显示，在梗死血管PCI的基础上再行预防性PCI可降低65%的主要不良心血管事件（MACE）风险。而在2014年ESC年会上发布的CvLPRIT研究结果则显示，对于STEMI患者，对所有具有严重狭窄的冠状动脉行PCI较仅治疗罪犯病变的预后更好，术后12个月随访时完全血运重建组患者MACE显著低于仅干预梗死相关血管组（10.0%：21.2%，P=0.009）。这两项研究的结果对目前STEMI血运重建指南提出了挑战。随着近年来器械、操作技术和抗栓药物的发展，介入治疗更加安全，使STEMI急性期直接干预非罪犯血管成为可能。但这两项研究规模均较小，入选患者例数较少，随访时间也较短。理论上讲，干预血管数量越多、置入支架数量越多，术后发生支架血桂的风险越大。因此，在指南未更新前，临床干预非梗死血管仍要慎重，要根据临床经验，结合患者状况、病变特征、成功率、适应证等综合评估获益与风险，个体化治疗很重要。

　　二、稳定性心绞痛的介入治疗

　　早期多项研究发现，对于稳定性心绞痛，介入治疗虽然不能改善患者长期预后，但能迅速缓解其心绞痛症状，提高运动耐量，改善生活质量。2007年发表的COURAGE研究认为，与优化药物治疗相比，介入治疗虽然能提高心绞痛症状缓解率，并未降低稳定性心绞痛患者的死亡、心肌梗死和MACE的风险。因此介入治疗能否改善稳定性心绞痛患者的预后一直存在争议。然而早期的临床研究多采用裸金属支架（BMS），其研究结果可能已不适用于当前的临床实践。2014年发表的一篇荟萃分析对100项临床研究中的93553例稳定性心绞痛患者进行了分析，结果发现与优化药物治疗相比，使用新一代的药物洗脱支架（DES）进行介入治疗不仅缓解了患者心绞痛症状，而且改善了患者生存[依维莫司洗脱支架RR：0.75，95%CI：0.59~0.96和佐他莫司（RESOLUTE）洗脱支架RR：0.65，95%CI：0.42~1.0]，显示新一代DES在稳定性冠心病介入治疗中的重要地位。

　　1、新一代DES和可降解支架

　　以CYPHER和TAXUS为代表的第一代DES因自身设计原因和较高的晚期/极晚期支架血栓发生率而逐渐退出冠状动脉介入治疗的主流。新一代DES多采用钴-铬合金作为支架平台。在相同的厚度下，钴-铬合金的支撑力更强，顺应性更好，有利于通过迂曲、钙化病变，而支架厚度的降低可减少再狭窄发生。新一代DES除采用生物可降解涂层（多为聚乳酸）外，永久聚合物涂层（亚乙烯基氟化物）也具有良好的生物相容性。非对称涂层设计也被用于新一代DES制作中。部分DES甚至采用了无涂层设计，抗增殖药物直接存储于支架管壁面的刻槽中，可精确控制药物的靶向释放。雷帕霉素及其衍生物是常用的DES抗增殖药物，可抑制支架内再狭窄。亲脂性的药物暴露于血液中不易流失，且易于渗透入血管壁，因此，雷帕霉素亲脂性衍生物如依维莫司、佐他莫司已广泛用于新一代DES。

　　临床研究数据表明，与第一代DES相比，新一代DES虽然并未减少再次血运重建的发生，但后者可进一步降低心肌梗死（22%，OR：0.77，95%CI：0.68~0.89）和支架血栓（OR：0.33，95%CI：0.15~0.73，P=0.006）的发生风险，而依维莫司洗脱支架（XIENCEV支架）血栓的发生率甚至低于BMS。在急性心肌梗死患者中，DES也显示了优秀的疗效和安全性，1年随访时发现无论死亡、心肌梗死还是支架血栓发生率均显著低于BMS，而新一代DES1年支架血栓发生率也低于第一代DES。上述结果均显示了新一代DES在保证疗效的基础上大大提高了治疗的安全性，从而被广泛应用于临床。

　　而由于新一代DES良好的安全性，对既往二联抗血小板药物疗程（指南推荐置入DES后二联抗血小板时间至少1年）也提出了新挑战。2014年AHA年会上公布了有关DES置入术后抗血小板治疗时间的两项研究。DAPT研究结果显示，二联抗血小板治疗在DES置入术后1年以上仍能降低MACE风险，二联抗血小板治疗30个月与12个月（其后单用阿司匹林）相比，MACE降幅达29%（4.3%：5.9%，P<0.001），而支架血栓风险降低了71%（0.4%：1.4%，P<0.001）。然而，延长二联抗血小板治疗时间却明显增加了出血（中、重度出血）的发生率（2.5%：1.6%，P=0.001）。ITALIC研究显示，新一代DES置入术后二联抗血小板治疗6个月和24个月的出血、栓塞事件无显著差异（1.5%：1.6%，P=0.85），对于急性冠状动脉综合征的高危患者，两组间事件发生率也无显著差异（1%：1.8%，P=0.36）。早期ISAR-SAFE研究显示，DES置入术后二联抗血小板6个月与12个月的净临床获益相似，两组在主要终点（死亡、心肌梗死、支架血栓、卒中和心肌梗死溶栓大出血）方面无显著差异（1.5%：1.6%，P=0.7）。

　　对于置入新一代DES的患者，如何界定二联抗血小板治疗的时间也成为目前的研究热点。一方面，指南仍推荐接受DES置入的患者术后二联抗血小板治疗需持续至少1年，另一方面，越来越多的临床研究发现超过6个月甚至12个月的二联抗血小板治疗并无临床净获益，反而增加出血风险。因此，2014年新发布的欧洲心肌血运重建指南指出，对于置入DES的患者，二联抗血小板治疗应持续6个月，取代了之前的6~12个月。目前对于接受新一代DES置入的患者首先需遵循指南，给予标准的治疗，但对于出血高危或需行择期外科手术的冠心病患者，应采用个体化治疗方案，选择恰当的治疗时间。

　　虽然目前临床广泛使用的DES成功解决了经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）术后急性血管闭塞和BMS术后再狭窄的问题，但DES仍不是完美的支架。DES表面涂覆的抗增殖药物一方面抑制了血管平滑肌增生，另一方面延缓了血管内皮修复。此外，永久存在于血管中的金属置入物可能导致血管壁炎症，并限制血管正常的舒缩活动。实验表明支架术后6~9个月血管重构即已完成，因此理论上讲，永久的血管支撑物是没有必要的。完全可降解支架即基于这种理念进行设计，支架置入后即刻可支撑病变血管，待血管负性重构完成后即完全降解。可降解支架的优势在于支架降解后能完成金属支架不能完成的任务，如恢复血管正常的生理功能、缓解血管壁炎症、不会禁锢边支血管、可在同一病变部位反复介入治疗以及与磁共振检查兼容等，此外长期随访尚可发现晚期管腔扩大现象。

　　目前唯一开展的大规模临床研究且已获得CE认证的可降解聚乳酸支架是美国雅培公司的Abbott BVS，长期随访结果已显示该支架良好的疗效和安全性。国内可降解支架的研发已赶上国际潮流。XINSORB支架是第一个国产完全可降解雷帕霉素洗脱支架，前期动物实验显示该支架具有与不锈钢支架相似的径向支撑力，置入猪冠状动脉后3个月疗效与金属DES相似。该支架于2013年9月在国内两个中心进行了FIM研究，共入选30例患者，目前已完成了所有患者6个月的造影和临床随访，结果显示所有患者即刻器械成功率和手术成功率均为100%，随访6个月无MACE和血栓事件发生。造影结果显示6个月支架内最小管腔直径、狭窄程度均与术后即刻相似，节段内晚期管腔丢失为（0.13±0.24）mm。目前XINSORBFIM研究已处于随访阶段，初步结果显示了该支架卓越的疗效和安全性，扩大的临床研究已于近期开展。

　　镁支架是另一种可能有较好临床前景的可降解支架，但因镁支架降解速度难以精确控制、降解产物诱发的血管壁炎性反应较重等问题，目前仍处于临床前阶段。目前仅有的开展临床研究的镁支架为DREAMS支架，携带紫杉醇，1年随访晚期管径丢失较大[（0.52±0.39）mm]。目前该支架已改良至第二代，使用雷帕霉素作为抗增殖药物，正计划开展临床研究。

　　尽管可降解支架以其卓越的疗效、良好的安全性已具有了取代目前临床广泛使用的金属DES的潜力，甚至被誉为介入心脏病学史上的第四次革命性进展，成为目前较为流行的血管修复治疗的主要执行者之一。但与其前辈一样，可降解支架仍非完美，受制于机械性能、支架厚度、降解速度、炎性反应、药物洗脱速度等因素，可降解支架仍有进一步改进的空间。可降解支架必须进一步改进自身性能并证明在真实世界中的疗效和安全性，只有积累更多的临床研究数据，才能证明其在冠心病介入治疗中的价值，真正开创一个可降解支架的时代。

　　2、药物洗脱球囊（DEB）

　　支架内再狭窄是PCI术后无法完全避免的结果。既往处理支架内再狭窄多采用球囊（包括切割球囊）扩张、定向斑块旋切术（DCA）、准分子激光、冠状动脉内放射治疗和再次置入支架等方法，但总体疗效仍不理想，尤其是再次置入支架，虽然即刻疗效较好，但长期来看仍无法完全避免支架再狭窄，且过多的支架置入不仅使局部血管进一步丧失生理功能、禁锢边支血管，而且增加了支架内血栓的发生风险。

　　DEB于2001年由德国学者Scheller等首次完成设计，2006年发表了第一个紫杉醇药物DEB治疗支架内再狭窄的临床研究，结果显示DEB治疗6个月后晚期管径丢失为（0.03±0.48）mm，显著低于普通球囊扩张术[（0.74±0.85）mm]（P=0.002），DEB组仅有1例再狭窄（5%），而普通球囊组则有10例（43%）。DEB的优势在于可将药物均匀释放至血管壁，无需涂层载体，减少抗血小板治疗的时间和强度，再狭窄发生率低，且避免在体内置入异物。临床研究结果显示，DEB主要适用于治疗BMS及DES置入后的支架内再狭窄，其次为小血管病变和分叉病变以及有长期抗凝指征（如心房颤动及置入人工瓣膜），高出血风险，或曾有支架内血栓形成患者。

　　PEPCADII-ISR是一项前瞻性随机研究，入选了131例支架内再狭窄患者，随机分入DEB组或TAXUS支架组，术后随访6个月，DEB组患者再狭窄发生率为7.0%，而TAXUS组为20.3%。支架组患者的MACE发生率为22%，DEB组为9%（P=0.08），两组患者的靶病变血运重建分别为6.3%和15.4%，DEB组较低。2013年发表于Heart杂志的关于DEB治疗支架再狭窄的荟萃分析纳入了5项研究共涉及801例支架再狭窄患者，均接受了DEB治疗，并与普通球囊扩张术或第一代DES（TAXUSLIBERTE）进行对照，显示DEB组患者大多数终点均显著降低：对于MACE，DEB组与对照组相比的相对危险度为0.46（P<0.001）对于TLR，相对危险度为0.34（P=0.006）;对于血管造影节段内再狭窄，相对危险度为0.28（P<0.001）。与对照组相比，DEB组患者死亡率也较低（RR：0.48，P=0.034），而心肌梗死发生率也有所降低，但无显著差异（RR：0.68，P=0.337）。上述结果提示在处理支架再狭窄病变中DEB至少不劣于DES。目前，DEB治疗支架内再狭窄的研究证据较充分，对多次置入支架且发生支架内再狭窄的患者，DEB是更好的选择。

　　对于具有严重狭窄但由于血管细小无法置入支架的病变血管，DEB也有其治疗优势。2007年经导管心血管治疗（TCT）年会公布的PEPCADI研究结果显示，DEB治疗小血管病变后6个月，靶血管再狭窄发生率为5.5%，MACE发生率为6.1%，优于既往研究报道的DES治疗小血管病变的疗效。2012年公布的BELLO研究结果则显示对于直径<2.8mm的病变血管，DEB疗效优于紫杉醇洗脱支架。

　　DEB在分叉病变术中使用的目的无疑在于减少支架负荷，DEB既可以将药物送至病变部位，同时无永久置入物的存在，理论上推测有可能成为治疗分叉病变的有利器械。2011年TCT年会上公布了DEBIUT研究18个月随访结果，该研究入选了117例患者，均在预扩张后按1：1：1分入DEB+BMS组、BMS组、DES组，各组患者均采用主支支架、边支bail-out支架、最终对吻扩张的治疗策略，其中DEB组患者置入BMS前主支、边支分别用DEB顺序扩张。DEB和DES药物均为紫杉醇。6个月造影随访显示，无论是主支支架内还是节段内晚期管腔丢失在DEB组与BMS组间均无显著差异。DEB组和BMS组累计MACE无明显差异（25%：32.4%，P=0.47），结果与既往研究类似。研究者分析认为DEB药物释放不足是可能的原因，未来高剂量的紫杉醇涂层球囊以及新型药物（如zotarolimus）涂层球囊可能会改善目前的结果。

　　基于自2009年开始的多项使用DEB的注册研究结果，2010年德国制定了首部DEB使用规范，提出DEB主要用于支架内再狭窄，其次为小血管病变和分叉病变。但目前DEB仍有许多问题有待解决。首先，DEB相关研究样本量均较小，观察时间短，其证据强度还有待进一步加强。而相关研究经验均来自国外，其结论是否可指导国内的临床实践尚需商榷。其次，与DES置入相关的边缘效应和血管正性重构是否会出现在DEB处理的病变中有待长期造影随访结果证实；再次涂布于球囊的药物浓度较高，是否会引起远期全身不良反应尚需观察；最后涂层药物浓度和药物释放药代动力学较DES更为复杂，DEB是否同普通球囊一样可减少晚期血管负性重构的发生尚不十分明确。尽管如此，DEB的出现是冠心病介入治疗发展过程中的有益尝试，是近年来介入治疗的一次飞跃，随着制作工艺的进步和更多相关临床研究的进行，DEB将会在冠状动脉介入治疗中占据一席之地。