病历摘要

　　主诉及现病史

　　患者女性，29岁，因“干咳1个月”，就诊于我院门诊，病程中无发热，无咳痰、咯血，无盗汗、食欲减退及体重下降。就诊1周后突发高热并左侧胸痛，仍咳嗽、无痰，并出现食欲减退。

　　既往史

　　既往体健。否认结核、肝炎等传染病史，否认食物、药物过敏史。

　　入院查体

　　体温36.5℃，呼吸频率20 次/分，脉搏72 次/分，血压110/70 mmHg。神志清，自动体位，双肺呼吸音清，可闻及吸气相干鸣音，以左上肺显著，未闻及明显湿公式音。，心界不大，心率72 次/分，律齐。腹平软，全腹无压痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

　　辅助检查

　　白细胞计数8.46×109/L，中性粒细胞比例76.4%，血红蛋白124 g/L，血小板计数225×109/L。血沉（ESR）：25 mm/第1秒。结核杆菌素（PPD）试验：强阳性。

　　支气管镜检查

　　左上叶支气管管口被黄白色分泌物堵塞，吸出后有出血，可见白色干酪样物质，左上叶管口开口处刷片。支气管分泌物涂片：抗酸杆菌阳性，结核杆菌（++）。

影像学检查

　　胸片（2012年6月6日）：左上肺可见多发斑片状高密度影（图1）。

　　胸部CT（2012年6月7日）：左上肺多发斑片渗出结节影，内可见小空洞形成，部分钙化，可见树芽征象，左上支气管阻塞（图2A~图2D）。

　　胸片（2012年6月14日）：左肺中内带致密影，左侧膈肌抬高，左上肺叶不张（图3A~图3B）。

　　诊断与治疗

　　概述 我国1999年制定结核病新分类标准，共分5类：① 原发性肺结核:为原发结核杆菌感染所致的临床病征，包括原发综合征及胸内淋巴结结核；② 血行播散性肺结核：包括急性血行播散肺结核 （急性粟粒型肺结核）及亚急性、 慢性血行播散性肺结核；③ 继发性肺结核：是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等；④ 结核性胸膜炎：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎；⑤ 其他肺外结核：按部位及脏器命名。

　　诊断标准 根据临床表现、影像学特点及对痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺及支气管活检标本等进行涂片、聚合酶链反应（PCR）扩增及分离培养可明确诊断。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断金标准。

　　临床表现 结核病患者临床症状分为全身中毒症状和呼吸系统症状。常见的结核病中毒症状为发热、盗汗、乏力、纳差、体重减轻和月经失调。呼吸道症状为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。部分患者表现为结核变态反应引起的过敏症状：结节性红斑、泡性结膜炎和结核性风湿症等。

　　影像学表现 肺结核X线平片特点包括：① 多发生在肺上叶尖后段、 肺下叶背段、后基底段；② 病变可局限，亦可侵犯多个肺段；③ 可呈多形态表现（ 即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变） ， 也可伴有钙化；④ 易合并空洞；⑤ 可伴有支气管播散灶；⑥ 可伴胸腔积液、 胸膜增厚与粘连；⑦ 呈球形病灶（结核球）时直径多在3 cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征；⑧ 病变吸收慢（1个月以内变化较小）。

浸润性肺结核以渗出性病变为主，可表现为多发斑片结节影，边缘模糊，病理为小叶结核性渗出性炎症和结核病灶的干酪样改变；肺实变阴影内存在小空洞系坏死物质排出形成；树芽征是活动性肺结核的常见特征，系细小分支状阴影，为干酪坏死物质充满细支气管及肺泡管腔时表现。

　　治疗 诊断明确的结核病患者应及时治疗，整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段，遵循早期、规律、全程、适量和联合5项原则。目前推行在医务人员直接面视下督导化疗（DOTS），确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地接受规范化疗，减少耐药性的产生，最终获得治愈。

　　病例诊断分析 该患者为青年女性，诊断为浸润性肺结核合并支气管结核，以干咳为突出表现，疾病初期结核中毒症状及其他呼吸道症状不明显。

　　随着病情进展，患者出现支气管阻塞、继发性肺不张，胸片表现为左上肺斑片状结节渗出影、左上肺不张，CT可见树芽征、空洞、钙化及支气管阻塞征象。

　　支气管镜分泌物涂片及痰浓缩查抗酸杆菌阳性，故诊断明确，分泌物结核杆菌培养利于确诊及结核杆菌耐药分析。

　　该患者接受异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联抗结核治疗后，转至专科医院继续规律抗结核治疗，定期复查胸片。因患者合并支气管结核，故须定期复查支气管镜，避免气道狭窄。

　　14版小测验答案

　　1. 冠心病；2. 短于30 s，能自行终止；超过30 s，须药物或电复律方能终止；3. 3个或以上的室性期前收缩连续出现；QRS波群形态宽大畸形，时限通常>0.12 s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；心室率通常为100~250 次/分。