病例摘要

　　患者男性，70岁，因“反复双下肢皮肤紫癜8年，尿检异常伴血肌酐升高3年余，加重1月余”两次入院。

　　第一次住院

　　2002和2003年，患者两度出现双下肢散在皮肤出血点，压之不褪色，5天后消退。

　　2007年1月，患者情绪激动后步态不稳，无意识障碍，血压220/110 mmHg，头颅CT示脑梗塞，尿蛋白和隐血（＋），血肌酐（Cr）1.47 mg/dl，予降压治疗，血压控制平稳（130/70 mmHg）。

　　2007年9月，患者双下肢轻度浮肿，尿蛋白及隐血2+，血Cr 1.7 mg/dl，补体C3 0.5 g/L，C4 0.1 g/L，未治疗。

　　2008年5月，患者浮肿加重，尿量减至500 ml/d，于2008年5月入院。

　　病程中患者夜尿4次/晚，无不规则发热及关节痛。

　　既往史 1986年发现乙肝“小三阳”，肝酶正常，病毒无复制，未治疗。1991年十二指肠球部溃疡出血，已愈。患者长期睡眠差，精神焦虑，间断服用阿普唑仑。

　　体格检查

　　体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压170/100 mmHg，脉氧92%。面部轻度浮肿，贫血貌，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，双下肺呼吸音减低，未闻及干湿音。心律齐，心尖区可闻及2/6级舒张期杂音。腹膨隆，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢中度浮肿，四肢关节无异常。

　　实验室检查

　　尿蛋白 6.19 g/24h，尿沉渣红细胞（RBC）375万/ml（多形型）。

　　肾脏B超（LK/RK）98×46×48/97×43×48 mm，皮质回声正常，髓质回声增加。

　　血红蛋白（HGB）8.3 g/dl，网织红细胞2%，白细胞（WBC）6200/mm3，血小板（PLT）19.7万/mm3。空腹血糖7 mmol/L，餐后2小时血糖12 mmol/L，糖化血红蛋白 6.1%。

　　白蛋白（ALB） 32.7 g/L，球蛋白27.7 g/L，肝功能正常。尿素氮（BUN）36.8 mg/dl，Cr 2.55 mg/dl，尿酸（UA） 363 umol/L，电解质正常。

　　自身抗体阴性，补体正常，乙肝表面抗原（HBsAg）、核心抗体（HBcAb）、e抗体（HBeAb）阳性，乙肝DNA及丙肝抗体和RNA阴性，类风湿因子（RF）两次分别为5330 IU/ml和4970 IU/ml，免疫球蛋白（Ig）M为5.12 g/L，冷球蛋白389.7 mg/L。免疫固定电泳示κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带。骨髓细胞学检查正常。肝胆胰脾超声正常。

　　肾脏病理

　　光镜下，20个肾小球中2个球性废弃，1处节段纤维细胞性小新月体，余正切肾小球体积增大，分叶状，系膜细胞明显增多，见多处系膜溶解，肾小球内皮细胞增殖明显，部分致毛细血管袢狭小，脏层上皮细胞肿胀明显、颗粒变性，节段囊壁增厚、分层，壁层上皮细胞增生。高碘酸/乌洛托品银-马松染色（PASM-Masson）示少量系膜区、内皮下嗜复红物沉积，节段外周袢“双轨”。多灶性肾小管萎缩、基膜增厚，未萎缩的肾小管基膜亦增厚，见小管再生及小管炎。间质单个核细胞浸润，数处小灶性聚集。髓质区间质纤维化（＋＋）。小动脉弹力层增厚、分层，节段透明变性。

　　冰冻切片荧光染色肾小球IgG++（图1）、IgM+、C3++，弥漫分布，呈颗粒状沉积于外周袢。

　　肾组织荧光染色游离κ轻链++、游离λ轻链++，弥漫分布，呈颗粒状沉积于外周袢，肾小管、肾血管壁均阴性。

　　肾组织HBsAg、HBeAg、HBcAg均阴性。

　　第一次出院诊断及治疗随访

　　第二次住院

　　2010年1月20日，患者因丙氨酸氨基转移酶（ALT）升至91 U/L，自行停用霉酚酸酯胶囊及雷公藤多苷，加用保肝药物，肝酶恢复正常。

　　2010年3月，患者血Cr升至3.33 mg/dl，浮肿加重，尿量减至600 ml/d，体重1个月内增加5 kg，于2010年4月第二次入院。

　　实验室检查

　　尿蛋白6.48 g/24h，尿沉渣RBC 1070万/ml（多形型），C3 12.90 mg/L，α2-m 3.98 mg/L，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）酶 77.3 u/g·Cr，视黄醇结合蛋白 28.4 mg/L，尿溶菌酶＜0.5 mg/L，尿浓缩功能 320 mOsm/Kg·H2O。

　　HGB 6.4 g/dl，WBC 8700/mm3，PLT 22.7万/mm3。C反应蛋白1 mg/L。

　　ALB 33.5 g/L，球蛋白27.7 g/L，肝功能正常，血脂正常。BUN 61.4 mg/dl，Cr 4.96 mg/dl，UA 692 μmol/L，电解质正常。乳酸脱氢酶 337 U/L，磷酸肌酸激酶 74 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶 4 U/L。空腹血糖6.68 mmol/L，餐后2小时血糖 11 mmol/L，糖化血红蛋白5.2%。

　　自身抗体、可提取核抗原多肽及抗心磷脂抗体阴性，IgG 7.88 g/L，IgM 3.42 g/L，IgA 1.8 g/L，C3 1.0 g/L，C4 0.129 g/L。RF 4820 IU/ml，冷球蛋白1606 mg/L，免疫固定电泳亦见κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带。淋巴细胞CD4+ 352/μl，CD8+ 594/μl， CD20+ 85/μl，CD19+ 85/μl。

　　尿游离κ轻链136.51 mg/L，尿游离λ轻链 95.48 mg/L，κ/λ 1.43，尿本周蛋白阴性。

　　血游离κ轻链120.88 mg/L，血游离λ轻链76.65 mg/L，κ/λ为1.58。

　　HBsAg、HBcAb、HBeAb阳性，乙肝DNA及丙肝抗体和RNA阴性。

　　辅助检查

　　胸、腹CT示双下肺间质性炎症伴部分萎陷，纵隔无肿大淋巴结；有腹水，腹部无肿大淋巴结。

　　心脏超声示主动脉硬化，左室壁增厚，二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，左室舒张功能减低，左室射血分数62%，肺动脉高压（收缩压42.2 mmHg）伴相对性三尖瓣反流，少量心包积液。

　　脑磁共振成像示老年性脑萎缩，脑干多发陈旧性腔隙性梗塞。

　　眼底检查示黄斑区色素紊乱，视网膜出血，动静脉比例1：2，动脉硬化程度2级。

　　血管超声示双下肢动脉粥样硬化斑块形成，双肾血管未见血栓。

　　泌尿系超声 双肾105×46/95×47mm，皮质回声正常，髓质回声增加。

　　骨髓细胞学检查示成熟浆细胞1.5%。骨髓活检组织学检查示骨髓造血活跃，浆细胞轻度增多（5%），免疫组化CD138约5%（＋），κ、λ、CD79a均散在（＋）。

　　第一次出院时，患者被诊断为膜增生性肾小球肾炎，慢性乙型病毒性肝炎，2型188bet在线平台网址 。

　　予霉酚酸酯胶囊0.5 g/d联合雷公藤多苷片60 mg/d诱导，间断红细胞生成素纠正贫血及降压治疗，尿蛋白波动于0.96～2.05 g/24h，尿沉渣红细胞计数波动于 80万/ml左右，血Cr稳定为2 mg/dl左右，HGB稳定于10 g/dl左右。

　　肾脏病理（重新阅片及电镜检查）

　　光镜下除可见肾小球体积增大、分叶状、系膜细胞明显增多，还可观察到内皮细胞弥漫增殖、肿胀伴袢内浸润细胞（图2）；除系膜区及内皮下的嗜复红物沉积，还可见袢内血栓（图3）。

　　电镜下，肾小球毛细血管袢腔内充满增殖的内皮细胞、浸润的单核细胞和中性粒细胞，有的浸润细胞侵入内皮下，多处内皮下区域增宽、疏松，见高密度的电子致密物呈小团块状或不连续性分布，上皮侧无电子致密物沉积（图4）。多处外周袢基膜分层，内见插入，基膜内见电子致密物。足突广泛性融合增宽。

[未完待续，接《皮肤紫癜伴肾脏损害 2》]