慢性肾脏病（CKD）已经成为全球性公共健康问题，我国成人CKD的患病率约为10%，40岁以上人群更高达18.7%，据此推测我国CKD患者有可能达1亿人以上。

　　为此，本报特邀首都医学大学宣武医院肾内科贾强教授为主任编委，联合另外5位肾内科专家一起从CKD的早期防治开始谈起，为读者介绍如何进行CKD患者蛋白尿、贫血、骨病管理（详见2月9日A6～A7版），以及血液透析患者的血压波动和抗凝管理（见本版）。

　　高血压是CKD进展的重要危险因素，随着肾脏病进展，高血压的发生率逐渐升高，维持性血液透析患者（MHD）高血压发生率为50%～90%，而得到良好控制者却较少。透析前后及透析期间的血压波动是造成血压控制不佳、并出现心脑血管并发症的重要原因之一。

　　我国血液透析患者整体血压控制不良

　　CKD患者常伴有血压节律的异常, 呈非杓型（即夜间血压无明显下降, 甚至异常升高）的患者比例显著高于原发性高血压患者，并呈随肾功能恶化，发病率逐渐升高的趋势。

　　由于MHD患者每周进行2～3次血液透析，每次透析前后体重约有5%左右的变化，且大部分患者处于无尿状态，故血压波动较大。

　　MHD患者的高血压特点有：白天的血压波动大于夜间的下降；透析前血压快速上升，透析后3～4小时下降至最低；透析间期，血压进行性升高；患者在透析室的血压存在被高估或低估的情况。

　　国内资料显示，MHD患者整体的血压控制不良，24h平均血压＞135/85 mmHg者达74.20%，白昼血压＞140/90 mmHg者达61.30%，夜间血压＞125/75 mmHg者达87.10%，夜间为非杓型血压者高达90.30%[显著高于CKD5期非透析患者（64.50%），更显著高于普通人群和原发性高血压患者]。

　　血压波动致血液透析患者心血管死亡率显著升高

　　夜间非杓型节律以及夜间收缩压升高与患者心脏结构和功能改变关系密切，可能在MHD患者心血管疾病（CVD）的发生发展中起到重要作用。MHD患者随着透析龄的逐渐增加，血管钙化的程度会逐渐加重，血压的节律异常更加明显。

　　MHD患者心血管事件发生率及死亡率是普通人群的10～20倍，每年约有10%～20%的透析患者死亡，其中心血管事件占40%～50%。研究表明，MHD血压波动类型与心血管事件的发生有关。在MHD患者中，与伴有杓型高血压者相比，伴非杓型高血压者更易发生左心室肥厚、冠脉狭窄；心血管事件发生率升高3.5倍，死亡事件增加9倍。

　　家庭自测血压和动态血压更能反映MHD患者的血压状况

　　由于患者服用抗高血压药的时间不同，透析室常规测量卧位血压，透析期间血容量的变化，以及患者吸烟、情绪变化等原因，使得透析前后血压的变化与动态血压符合率较低，透析室血压不能正确反映MHD患者的血压状况。

　　对于MHD患者，相对于透析前的透析室血压，家庭自测血压和动态血压更能预测靶器官损伤和左心室肥厚的情况。动态血压与动脉僵硬度密切相关，家庭自测血压或动态血压升高者死亡率更高，而透析室血压与预后关系不密切（但须注意的是，透析患者的血压U型曲线提示了透析前后血压过高或过低均与死亡率密切相关）。因此，MHD患者的血压监测不但要重视透析期间血压的变化，更应重视透析间期的血压监测。

　　动态血压监测 该方法能够了解MHD患者的血压节律，预测靶器官损害，及时合理地调整药物剂量，达到合理降压效果。

　　当MHD患者出现不稳定高血压、经合适药物治疗后血压仍控制不理想时，应该及时进行动态血压监测，评价血压趋势，以预测心血管事件的发生。但因其过程繁琐且费用较高，不能作为常规检查手段。

　　家庭自测血压 在心血管事件预测的准确性方面，家庭自测血压明显优于透析室所测量血压，并与动态血压有较好的相关性。

　　推荐应用合适的袖带测量上臂血压。在静止坐位时测量2～3次，每天早晚各1次，取1周大于12个以上数值的均值即为患者血压水平。

　　目前我国血液透析患者的血压达标率仅为25.6%～51.8%。为提高此类患者的血压控制达标率以及生存率，医师应注意加强对MHD患者血压的管理，关注MHD患者的血压波动性，并提高血压监测的准确性。