■急性肾损伤（AKI）

　　AKI的鉴别诊断与预测

　　导致肾前性急性肾损伤（AKI）的诱因可触发肾脏代偿机制，在肾脏储备功能良好时可以维持内稳态，对液体治疗反应良好，因此，区分肾前性AKI和肾实质性AKI有重要临床意义。

　　尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平可有效区分肾前性和肾实质性AKI[受者操作特征（ROC）曲线下面积=0.87]，即尿NGAL＞104 μg/L提示肾实质性AKI，而尿NGAL＜47 μg/L则不支持肾实质性AKI。

　　荟萃分析显示，血清胱抑素C（CysC）水平预测AKI的敏感性和特异性分别为0.84和0.82（ROC曲线下面积=0.96），而尿CysC水平预测AKI的敏感性和特异性仅为0.52和0.70（ROC曲线下面积=0.64）。与血清肌酐和估计的肾小球滤过率（eGFR）相比，术前CysC水平可更有效地预测心脏术后AKI的发生情况。

　　另有研究表明，尿液成纤维细胞特异性蛋白1（FSP1）水平可用于诊断新月体肾炎[与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性与否无关]，并可反映疾病的活动程度，其敏感性和特异性分别为91.7%和90.2%。尿FSP1水平与FSP1阳性肾小球细胞数相关，经治疗后，FSP1水平降低。

　　AKI的预防与预后

　　远处缺血预适应可简单有效预防AKI 远处缺血预适应（RIPC）是指，若预先对一远处器官或下肢施行短暂缺血处理，则对后续器官的缺血-再灌注损伤具有保护作用。

　　一项随机、单盲、对照临床研究显示，对于接受了心脏手术的患者，RIPC可使术后AKI的绝对风险下降0.27、相对风险下降0.43，无不良反应发生。RIPC为预防高危患者发生提供了一种简便、有效和安全的方法。

　　他汀可使重大择期术后AKI发生率降低16% 一项基于老年人群的大样本（＞21万）回顾性队列研究表明，他汀类药物可使重大择期手术后AKI发生率、急诊透析率和死亡率分别下降16%[比值比（OR）=0.84]、17%（OR=0.83）和21%（OR=0.79）。

　　AKI增加CKD和ESRD发生风险 经对13项组群研究的分析显示，AKI患者发生慢性肾脏病（CKD）和终末期肾脏病（ESRD）的混合风险分别为25.8/100患者-年和8.6/100患者-年。

　　与非AKI患者相比，AKI患者发生CKD[混合危险比（HR）=8.8]、ESRD（混合HR=3.1）和死亡（混合HR=2.0）的风险更高，且受AKI的严重程度影响。即使AKI患者的肾功能恢复，但其新发CKD的风险也显著增加（HR=1.91）（图1）。

　　■血液净化与腹膜透析

　　最佳血透起始时机由患者病情而定、部分特定患者或应行每日血透

　　2010年底，《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）发表了ESRD患者开始透析时机对患者预后影响的多中心临床试验（IDEAL试验）结果，即与较晚透析[估计的肾小球滤过率（eGFR）为5～7 ml/（min·1.732）]相比，早期透析[eGFR为10～14ml/（min·1.732）]并不能获得更高生存率及良好预后。该结论在国际上引起了很大反响。为此，欧洲肾脏病最佳实践指南（ERBP）于2011年在欧洲肾脏病学会主办的《肾脏病透析与移植》（Nephrol Dial Transplant）杂志发表了基于IDEAL试验结果的临床指南更新。

　　该指南指出，IDEAL试验对象均是营养状况相对较好、透析准备充分且处于临床密切监测下的患者，而临床实际中多数ESRD患者不可能达到上述条件，因此，若按IDEAL结果延迟患者开始透析时机（即出现明显症状时）可能会增加患者的死亡风险。

　　新指南认为，当ESRD患者的eGFR降至接近15 ml/（min·1.732）时，即应开始密切监测，以及早发现并发症；当GFR＜15 ml/（min·1.732）且出现尿毒症症状或难以控制的水肿、高血压或营养状态恶化时，即应开始透析；对于eGFR下降较快的高危患者（如188bet在线平台网址 肾病患者等），应予密切监测，若无密切监测的条件，则即使临床无明显症状出现亦建议尽早开始透析；对于无症状的ESRD患者，可延迟透析时机，以做好相应的透析准备（如建立血管通路）。

　　2010年底，《新英格兰医学杂志》发表的一篇关于每日透析（6次/周）与标准透析（3次/周）比较的随机对照研究（FHN试验）显示，每日透析可更好地控制血压、降低左心室质量（图2）、控制血磷和改善体力。

　　该试验最大的缺憾是，未将死亡率作为观察终点，但鉴于开展此类大样本多中心试验的巨大难度，此研究结果仍得到了业界广泛认可。专家认为，基于这项研究结果，某些特定患者（如容量控制不佳难以达到干体重、血压或血磷控制不理想者）须考虑行每日透析治疗。

　　连续性肾脏替代治疗（CRRT）剂量仍存争议

　　关于CRRT剂量及时机的争议仍在继续，2011年并无具影响力的研究发表。在2011年出版、龙科（Ronco）主编的系列丛书《急性肾损伤相关争议》中，作者对CRRT剂量相关争论进行总结并指出目前亟待解决问题包括，① 使用何种方式定义剂量，以及不同的清除方式（如对流、弥散）是否有差异；② 在目前所有关于剂量的研究中，整个治疗过程均采用固定剂量，这显然不合适，但根据什么指标调整剂量仍不清楚；③ 如何平衡多中心研究中不同群体间的差异对结果的影响；④ 如何消除治疗时机对剂量研究的干扰等。

　　关于CRRT抗凝方式的选择，2011年初，《肾脏病透析与移植》杂志发表的多中心随机对照试验（RCT）显示，枸橼酸局部抗凝与全身肝素抗凝的效果相当，前者对凝血系统的功能影响较小、发生出血的风险较低，但却增加低钙/高钙血症的发生风险及或须补充更多碳酸氢根；不同抗凝方式对患者生存率无显著影响。

　　值得注意的是，《重症监护》（Crit Care）杂志2011年发表的一项研究显示，对于行CRRT治疗的脓毒症患者，采用β内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌感染时，仅美罗培南的推荐剂量合适，哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶均须增加剂量。

　　国内血液净化工作进展较大、推广腹膜透析有重要现实意义

　　目前，我国登记在册的透析患者约有22万例，仅占我国ESRD患者的10%～20%，这表明仍有相当多的ESRD患者尚未得到有效治疗。

　　在国家卫生部领导下，中华医学会肾脏病学分会组织全国血液净化的医务人员开展血液净化标准化操作、规范化治疗工作。目前，已实现全国血液净化病例信息登记。《血液净化标准操作规程》的实施及推进工作也在全国顺利进行，此项工作对逐步提高我国血液净化整体水平有极大促进作用。

　　针对危重症特别是合并多脏器功能损伤患者的救治，2011年，《肾脏病透析与移植》杂志发表了南京军区总医院肾脏病研究所提出的组合式体外多脏器功能支持治疗新理念。其中，组合式CRRT-胆红素吸附治疗用于危重症合并肝功能衰竭患者的救治，使治疗成功率和毒素清除率均获显著提高。

　　与血液透析相比，腹膜透析更具卫生经济学优势。在当前我国医疗保障水平有限的情况下，推广腹膜透析对解决ESRD患者医疗问题具有重要的现实意义，其具有的居家式治疗方式可使许多边远地区患者得到有效治疗。为此，国家卫生部专门制定政策，将ESRD的治疗纳入重大疾病医疗保障体系。

　　为推广腹膜透析，国家卫生部在各省建立腹膜透析示范中心，并于2011年6月17日在北京为全国31家腹透示范中心举行授牌仪式。目前全国正积极开展腹膜透析标准操作程序（SOP）推广工作。