无论是肾脏病患者妊娠还是妊娠时发生肾脏病，对于临床医生来说都是较为棘手的问题，而且在临床上并不少见。在本次美国肾脏病学会（ASN）年会上，关于肾脏病与妊娠的报告吸引了众多参会者的关注。此前，本报曾就妊娠合并狼疮、甲状腺功能异常及 进行了专题报道（详见2011年6月9日A8~A11版），本次继续为读者送上肾脏病与妊娠相关内容，敬请关注。

　　急性肾损害和微血管病综合征

　　近年来，随着医疗技术的进步，妊娠相关急性肾损害（AKI）的发病率已明显降低。资料显示，上世纪90年代，妊娠中AKI的发病率约为1/18000，而在所有AKI中，妊娠相关AKI（P-AKI）仅占0.5%。其中，以血栓性血小板减少性紫癜和妊娠相关非典型溶血尿毒综合征为代表的微血管病变是导致妊娠女性发生AKI的原因之一，发病率为5%，部分病例将发展为终末期肾脏疾病（ESRD）。文献报道，P-AKI的胎儿和母体死亡率分别为39%和20%。

　　以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点的HELLP综合征，是一种重要的产科危重症，常累及肾脏，危及母儿生命。当血肌酐＞106 μmol/L时，胎盘早剥发生率高达30%。有研究显示，若治疗后病情缓解，则患者在出院时肾功能均可恢复，且随访5年肾功能仍正常，仅收缩压和舒张压高于正常分娩者。在发病机制上，HELLP综合征具血栓性微血管病变（TMA）特点，以补体旁路途径调节异常和血管性血友病因子裂解酶缺乏（酶活性＜10%）为主要发病机制，前者约占全部病例的40%~80%，后者约占20%~40%。

　　在治疗上，生物学治疗的前景令人期待，利妥昔单抗和eculizumab等单克隆抗体的临床研究已取得较理想的效果，可尝试用于血浆置换治疗效果不好的病例。但此类治疗对胎儿的风险尚须进一步考证，费用也较高昂。

　　狼疮肾炎

　　系统性红斑狼疮（SLE）所致的狼疮肾炎（LN）多见于育龄期女性，患者妊娠后可诱发免疫系统功能紊乱，导致病情复燃，高血压和蛋白尿加重；SLE活跃也会影响妊娠，使用的药物也可能对胎儿造成损害。因此，妊娠合并LN是临床上相当棘手的难题。研究表明，若血肌酐＞124 μmol/L，肾脏功能将持续恶化；血肌酐＞265 μmol/L，妊娠失败和母体死亡率都显著增加。

　　SLE病情活跃与早产、子痫、先兆子痫和HELLP综合征密切相关，是妊娠的相对禁忌。目前仍建议SLE患者在妊娠前，病情稳定至少6个月，最好1年以上，可减少SLE复燃和并发症的发生；有卒中史的抗磷脂抗体综合征（APS）是妊娠的绝对禁忌。在诊断妊娠合并SLE活跃时，应与先兆子痫和HELLP综合征鉴别。前者具补体下降、中性粒细胞减少、SLE相关血清学抗体阳性、血沉加快及其他器官受累的特点。

　　一般而言，病情稳定、无蛋白尿和无高血压（或用药可控制）的患者预后较好，而肾小球滤过率（GFR）下降、高血压、肾病范围蛋白尿、SLE活跃及APS是病情恶化的危险因素。

　　 肾病

　　妊娠合并 肾病对母体和胎儿都将产生不利影响。血糖控制不良者易发生先兆子痫、肾功能损害、失明、胎儿早产（多数不足34周）及新生儿围生期死亡或生长迟滞。预后不良因素包括血肌酐＞124 μmol/L、大量蛋白尿（3 g/24h）及不能控制的高血压（＞140/90 mmHg）。

　　为提高妊娠安全性，应采取以下措施：① 严格控制血糖，常使用胰岛素，餐前血糖控制在4~6 mmol/L，餐后4~8 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜5.6%，注意避免低血糖；② 有效控制血压，妊娠前可用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），这两类药同时有降低尿蛋白作用，妊娠后因该两类药物具致畸性，应避免使用，可选用甲基多巴、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和利尿剂；③ 阿司匹林可改善微循环，降低先兆子痫风险；④ 他汀类药物具抗炎作用，可在妊娠前使用，但因可能影响胎儿脑发育，在妊娠期应避免使用；⑤ 妊娠前应对增生的视网膜病变进行激光治疗。

　　对于抗氧化药物，目前尚无足够的临床证据支持，不推荐使用。哺乳患者还应注意，部分药物可能进入乳汁，从而对婴儿产生影响。

　　目前，推荐 妊娠女性的降压时机为血压＞135/85 mmHg，尿白蛋白＞300 mg/24h。

　　先兆子痫和终末期肾脏病风险

　　先兆子痫是妊娠后发生ESRD和心血管疾病的危险因素，且妊娠和先兆子痫次数越多，风险越高。此外，新生儿出生体重越低，母体产后ESRD风险越高。

　　先兆子痫本身具诸多肾脏损害危险因素，在促使肾功能恶化的同时，又使原有肾脏疾病加重。因此，对发生过先兆子痫的女性应加强临床随访，预防远期肾脏病和心血管疾病的发生。

　　不过，目前研究资料显示，先兆子痫患者的ESRD绝对风险较低。