病史摘要

　　患者，男性，31岁，因“浮肿、蛋白尿5月余，胸闷、胸痛伴咯血10天”于2010年3月23日第3次入院。患者病史可分3个阶段。

　　第一阶段

　　2009年10月初-2009年11月16日

　　2009年10月初，患者于上呼吸道感染后出现眼睑和双下肢浮肿。10月19日首次住我院，体重73.4 kg，尿蛋白定量16.72 g/24h，无镜下血尿，白蛋白（ALB）18.2 g/L，高脂血症，无肾功能损害、电解质紊乱和贫血。

　　双肾超声：左肾102 mm×44 mm×51 mm，右肾97 mm×42 mm×48mm，皮质厚度不清，余正常。肾活检示免疫荧光：IgG++、IgA+，弥漫分布，呈颗粒状沉积于血管袢， 补体（C）3 ++、C4+、C1q+，弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢。

　　光镜见肾小球膜性病变，电镜下肾小球除基底膜上电子致密物外，内皮下、系膜区及系膜旁区较多中高密度电子致密物，提示继发性膜性病变，但自身抗体（ANA、A-dsDNA、SSA/SSB、AECA）阴性，未明确继发因素，予低分子量肝素钠（LMWH，5000 U，1次/隔日）、雷公藤多苷（TW，60 mg/d）及降脂治疗。

　　第二阶段

　　2009年11月17日-2010年3月10日

　　11月17日复诊肾病综合征未缓解，全身高度浮肿，尿量（300~500）ml/d，利尿剂效果不佳，血清肌酐（SCr）升至1.78 mg/dl，胸片示“右侧中大量胸腔积液”（图1A）。

　　当晚患者突发右侧胸痛、右侧腹痛，压痛和反跳痛明显，无发热、咳嗽、咳痰和咯血，于11月19日第二次住院，体重74.8 kg，心率 110 次/分，检查示超大量蛋白尿和严重低白蛋白血症，近端小管功能损害明显，尿糖和尿氨基酸阳性，D－二聚体0.4 mg/L（正常值为0.3 mg/L），胸水为漏出液。行右侧颈内静脉置管并连续肾脏替代疗法（CRRT，枸橼酸+LMWH体外抗凝），辅以抗凝（LMWH 5000 单位/日＋华法林2.5 mg/d）和降脂治疗，浮肿消退，腹痛和胸痛好转，胸水减少（图1B），尿量增至1300 ml/d，体重下降15.3 kg，国际标准化比率（INR）1.66，出院时服用泼尼松30 mg/d+TW 90 mg/d，华法林2.5 mg/d，嘱根据INR调整华法林剂量。

　　2010年1月12日复查浮肿消退，尿蛋白5.84 g/24h，尿糖+++；Alb 27 g/L，肾功能正常，血脂下降，将TW减至60 mg/d，泼尼松剂量逐渐减至15 mg/d，但患者未按要求复查INR，并自行停用华法林。

　　第三阶段

　　2010年3月11日-2010年3月23日

　　3月12日患者突感右侧胸闷、胸痛，咳嗽，痰中带鲜红色血块，无脓痰和发热，持续2日后痰血逐渐减少，仍间断痰中带血丝，体温正常，患者未予重视。3月17日复诊时胸痛缓解，CT示右肺中下叶病灶（图1C），3月23日第三次入院。体重较前次出院时增加0.7 kg。一般情况欠佳。

　　检查

　　体格检查

　　体温36.5℃，脉搏 75次/分，呼吸频率 20 次/分，血压 120/80 mmHg，脉搏氧饱和度98%~100%，身高 165 cm，体重 69.2 kg，库欣貌。颈内静脉无怒张，右下肺呼吸音消失，左侧呼吸音正常，无干湿音，肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度对称性浮肿，周径均为35 cm。

　　实验室检查

　　尿液 尿蛋白（5.29～9.44）g/24h，C3 13.2 mg/L，α2巨球蛋白12.89 mg/L，尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）/肌酐比值为98.7 U/g·Cr，视黄醛结合蛋白13.15 mg/L。尿氨基酸212.65 mg/24h。尿糖+~++。

　　血液 血红蛋白（Hb）13.4 g/dl，白细胞（WBC）13600/mm3，血小板（Plt）48.8万/mm3。Alb 14.7 g/L，球蛋白18.1 g/L；胱抑素C（CysC） 1.19 mg/L，尿素氮（BUN）15.3 mg/dl，SCr0.92 mg/dl，尿酸（UA）251 μmol/L；胆固醇8.9 mmol/L，甘油三酯2.53 mmol/L。肌钙蛋白T（-）。

　　凝血功能 凝血酶原时间（PT）10.9 s，活化部分凝血活酶时间（APTT） 38.5 s，INR0.95，纤维蛋白原（Fbg）451 mg/dl，D－二聚体1.1 mg/L，纤维蛋白降解产物（FDP） <5 μg/ml。抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）9.9 mg/dl。

　　内皮损伤标志物 循环内皮细胞25 个/毫升（正常值<20个/毫升），血管性血友病因子216.51%。

　　辅助检查 B超示左肾103 mm×44 mm×51 mm，右肾99 mm×36 mm×49 mm，较先前肾脏体积无明显变化。CT血管造影（CTA）示急性肺栓塞（PE）伴左肾、下腔静脉血栓形成（图2）。

　　诊断分析

　　诊断与鉴别诊断

　　本例系青年男性肾病综合征患者，肾活检明确诊断为肾小球膜性病变，经积极搜索未查及继发因素，故诊断为特发性膜性肾病，经前一阶段多种免疫抑制剂治疗，肾病持续未缓解，仍有超大量蛋白尿，严重低白蛋白血症，高脂血症以及血液高凝状态。第二次因腹痛和胸痛起病，主要接受抗凝治疗而好转出院。第三次入院则以“胸闷、胸痛、咯血”三联症为主要临床表现。

　　第三次入院初本例患者主要围绕此三联症，做以下鉴别诊断。

　　其一，患者无发热、无咳嗽和咳痰，听诊无干湿音，CT未见肺大叶为单位炎症阴影，与肺部感染临床表象不符。其次，患者既往无肺结核和支气管扩张症等基础肺部疾患史，且肺部CT未见典型病灶，故可排除。最后，患者亦无高血压、肺心病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等基础疾病，心脏瓣膜听诊正常，肺门周围无水肿，故亦可排除急性左心衰合并肺水肿。

　　诊断思维

　　回顾本例患者临床表现和病史特点，患者首次入院肾活检明确诊断后，治疗首选低分子量肝素抗凝，但因考虑肾穿术后出血可能，仅给予低分子量肝素钠5000 U，隔日1次皮下注射，肾活检1周后，若继续使用此法抗凝，则显得剂量不足。第二次因突发右侧胸痛和腹痛入院，肾病综合征仍未缓解，胸片提示右侧大量胸水，但D-二聚体0.4 mg/L，尽管未证实PE，但仍高度疑似血栓存在，故采用假定血栓存在的抗凝方法治疗。经CRRT（枸橼酸+低分子量肝素抗凝）稳定内环境以及抗凝（低分子量肝素钠+华法林）、降脂等治疗后，胸水消失，出院后继续嘱其口服华法林2.5 mg/d抗凝治疗。两月后患者自行停用华法林，此时肾病尚未缓解，贸然停止抗凝是导致静脉血栓形成重要因素之一。

　　第三次住院则以“胸闷、胸痛、咯血”典型三联症起病，Hb和PLT升高，D-二聚体升高，且基础病变为膜性肾病，静脉血栓发生率最高，因此临床上首先考虑急性PE，但查血压正常，心率稳定，无右心功能衰竭体征，仅听诊右下肺呼吸音消失，无干湿音，故诊断为低危型PE。[下转：膜性肾病伴静脉血栓栓塞症患者1例(下)]