在学科交叉和融合的今天，2011美国胸科学会年会（ATS）为与会学者共同展现了肺脏病、危重症医学和睡眠医学三方面研究进展和未来发展方向。肺脏病研究向基因水平发展，危重症医学深入探讨呼吸衰竭诊治难点，睡眠医学围绕阻塞性睡眠呼吸暂停综合征共患疾病和易感因素不断深入。　

　　图1 COPD患者气道病变（慢性支气管炎和肺气肿）

　　COPD小气道病理学研究

　　山东大学齐鲁医院呼吸科 肖伟

　　上海交通大学医学院瑞金医院 黄绍光

　　今年的ATS会议上，著名病理学家，加拿大英属哥伦比亚大学霍格（Hogg）教授作了题为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）小气道病理学研究新视点”主题报告。报告介绍了应用显微CT技术进行COPD小气道病理学研究的发现，对COPD早期小气道病理变化与第一秒用力呼吸容积（FEV1）下降之间的关系进行探讨。

　　显微CT可以通过显微聚焦X线球管和平面X线检测器，其主要优点是能够获得细支气管和肺泡微细结构高分辨率的精准影像。Hogg 等采用显微CT对COPD小气道病理变化进行研究。研究显示，与对照组相比，极重度COPD患者终末细支气管数量减少10倍，终末细支气管腔末端直径减少100倍，终末细支气管狭窄和破坏在肺气肿病变出现前已存在。研究提示COPD气道壁增厚和肺气肿的组织破坏可能系由于控制组织修复过程中胶原沉积，胶原合成与降解之间失平衡所致。

　　图2 肺组织活检病理检查示肺泡蛋白沉积

　　Hogg等的另一项研究表明，COPD患者细支气管及周围组织可能存在截然不同的组织修复基因表达模式。 未来COPD患者肺组织基因组研究可能较FEV1更有利于对COPD病理变化的理解。

　　表型分类利于哮喘诊治

　　上海交通大学附属第一人民医院儿科 洪建国

　　表型是指生物体可观测特性或特征，包括形态、生理或生化特性和行为特点等，是生物体基因表达以及环境因素相互作用的结果。表型研究可以从生物标志物分析和集群分析两方面着手。

　　图3 正常气道和哮喘患者气道收缩横截面：哮喘气道平滑肌扩大和收缩、组织发炎（水肿）、内皮细胞碎片和黏液（黄色）阻塞气道

　　美国重症哮喘研究项目（SASP） 该研究应用集群分析方法对5个中心161例重症儿童哮喘患者进行研究。儿童重症哮喘至少分为4种表型（表）。分析显示，可以预测重症哮喘集群的指标是哮喘病程、哮喘控制药物使用种类和基线肺功能。研究表明，儿童重症哮喘同样是高度异质性，成人研究中的特异性集群表型同样可以应用于儿童，但是两者存在显著差异。集群3和集群4的患儿存在更明显的气流受限和气体潴留，而过敏症在儿童重症哮喘的不同集群中并不存在差异，不同集群儿童哮喘的症状负担和治疗强度不同。在儿童重症哮喘中皮质激素的治疗反应存在明显差异，皮质激素不敏感可能是导致儿童重症哮喘的一个重要原因，提示着儿童重症哮喘可能存在不同的炎症表型。

　　GWAS研究 多个群体肺功能全基因组关联研究（GWAS）显示，基因对于哮喘患者的肺功能有重要影响。分子学表型研究主要针对Th2型细胞因子驱动的相关炎症因子。初步资料显示花生烯酸通路存在交叉，Peristin基因等可能是分子学表型研究中有价值的生物标志物。

　　表型相关环境因素其包括过敏原、微生物、职业暴露和刺激物。而鼻炎、肥胖、胃食管反流、心理问题和呼吸异常则是常见共患疾病。环境和鼻炎等共患疾病状态可影响哮喘表型，在哮喘管理过程中，应该关注这些相关环境暴露和共患疾病的影响。 

　　　环境与职业暴露相关肺疾病

　　同济大学附属上海市肺科医院呼吸科 刘锦铭

　　铟与肺泡蛋白沉积症

　　传统观点 肺泡蛋白沉积症（PAP）是一种原发性疾病，其发病机制与接触硅、铝、水泥等有关。抗粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（抗GMCSF）抗体检测多被用于区分原发性PAP和继发性PAP。与职业暴露相关的继发性PAP患者常表现为抗GMCSF抗体阴性。

　　最新研究 铟暴露同样是PAP致病原因之一。卡明斯（Cumming）等人对两例患有PAP的铟加工厂工人进行报道。患者均出现与间质性肺疾病相关临床症状、肺功能异常、低氧血症和影像学表现，如胸部CT表现为磨玻璃样阴影和小叶间隔增厚。肺组织活检结果均支持PAP诊断，并且发现铟肺部沉积。经过全肺灌洗术治疗之后，仍有1例患者死亡。

　　免疫学检测提示1例患者抗GMCSF抗体阳性，而另1名患者为阴性，该研究结果与传统观点不符。研究重申了在原发性疾病诊断过程中充分考虑职业暴露重要性。

　　职业性哮喘

　　梅杰斯特（Meijster）等人在充分收集面包师职业哮喘和过敏症病史资料的基础上，比较4种治疗手段治疗效果。研究表明，4种方法均能够减少过敏症和哮喘发生率，疗效依次：健康督导减少接触变应原的方法效果最优，其次为仅减少接触变应原，再次为bet188金宝搏官网登录窍门 和岗前体检。

　　该项研究提示，通过健康督导和减少接触变应原可以有效减少过敏症和哮喘，其效果优于岗前体检和简单bet188金宝搏官网登录窍门 。

　　粉尘暴露与肺功能

　　奥尔德里奇（Aldrich）等人为了确定接触纽约世贸中心（WTC）粉尘的长期不良后果，对参与9.11营救工作的约14000消防队员（FDNY）和急救医护人员（EMS）进行跟踪研究。

　　研究发现，在接触WTC粉尘1年后，与9.11前的基础肺功能相比，FDNY和EMS的FEV1均显著下降，其中，前6个月的下降幅度最明显。9.11当日上午最早到达的救护人员的肺功能，比较晚到达人员出现更大幅度的降低。在6年随访期间，肺功能均未出现明显好转，其中FDNY的FEV1约降低600 ml，而EMS的FEV1约降低500 ml，接近FEV1的10%。在9.11之后，18%的FDNY和22%的EMS肺功能已低于正常临界值下限（LLNL），而此前，仅3%的FDNY和13%的EMS肺功能低于LLNL。

　　该项研究提示，WTC粉尘可能对营救人员的肺功能造成了持久性损伤。

　　生物燃料暴露

　　罗密欧（Romieu）等人在社区内针对火炉使用情况进行了一项随机干预试验，以评估使用火炉对不适症状和肺功能的长期影响。

　　结果显示，火炉组出现咳嗽、喘息、上呼吸道刺激症状、头疼的风险低于柴火组。混合组（火炉+柴火）仅头疼和眼睛酸疼风险降低。使用火炉者（火炉组+混合组）FEV1下降速度（平均每年下降31 ml）显著低于未使用火炉者（柴火组，平均每年下降62 ml）。