加拿大学者的一项研究表明，在男性慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中，应用短效和长效吸入抗胆碱能药物（IAC）与急性尿潴留（AUR）风险升高相关，其中同时应用短效IAC和长效IAC，以及伴有良性前列腺增生（BPH）的男性患者AUR风险最高。论文5月23日发表于《内科学文献》[Arch Intern Med 2011，171（10）：914]。

　　此项巢式病例对照研究的受试者为年龄≥66岁的COPD老年患者，从中确认因AUR而住院治疗、同一天接受手术或就诊于急诊的患者，并将其与最多5例对照者配对。

　　结果显示（见表），在565073例COPD患者中，共9432例男性和1806例女性发生AUR。与未用药者相比，刚启动IAC治疗的COPD男性患者AUR风险相对升高[校正比值比（OR）=1.42]；在伴有BPH证据的COPD男性患者中，AUR风险进一步升高（OR=1.81）。与单药治疗者和未用药者相比，同时接受短效和长效IAC治疗的COPD男性患者AUR风险均显著升高（OR分别为1.84和2.69）。

　　■专家点评

　　重视高危人群IAC用药安全

　　美国约翰斯·霍普金斯大学医学院 辛格（Singh）博士

　　IAC可缓解COPD患者症状、减少急性加重，并且可轻度改善第1秒用力呼气容积（FEV1），但没有一种上市药物可延缓疾病进展或提高生存率，因此IAC相关严重不良反应信息有可能改变其利弊评估。

　　本期《内科学文献》刊登的斯蒂芬森等人研究表明，与未接受IAC治疗者相比，接受IAC治疗者的AUR相关风险显著升高。大样本量和对共病等因素进行校正为研究优势所在，缺少患者吸烟和肾损伤资料，以及无法评估药物反应性（或排除残留混杂因素）为研究不足之处。

　　尽管此项研究结果与其他观察性研究相一致，但其低估了IAC相关AUR风险强度。19项随机对照试验（RCT）的汇集分析显示，噻托溴铵显著升高尿潴留不良事件风险约10倍。IAC的特定风险须置于其他全身风险的背景之下加以观察。3项RCT汇集分析提示，IAC可升高患者心血管事件发生率和死亡风险。一项涉及17项RCT的荟萃分析表明，IAC可显著升高卒中、心肌梗死和心血管死亡复合终点风险。

　　临床医生应向COPD患者告知与IAC治疗相关的AUR风险，并应在共同制定决策的背景下确定患者最佳治疗方案。临床医生需要准确、可靠和综合的药物安全性资料，以便判断COPD并发症发生率和死亡率升高是由潜在疾病所致，还是由治疗所引发。管理者则应评估所有吸入性支气管扩张剂的安全性资料，尤其应关注易受伤害的高危人群。全文见《内科学文献》[Arch Intern Med 2011，171（10）：920]。

　　■专家点评

　　关于抗胆碱能药物与急性尿潴留的问题

　　首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科 孙永昌

　　气道平滑肌的毒蕈碱型胆碱受体（主要是M3受体）介导支气管收缩反应和黏液分泌反应。因此，阻断M3受体是COPD抗胆碱能药物治疗的主要目标。同时，抗胆碱能药主要副作用包括口干、青光眼和尿潴留，这也是阻断M3受体的结果。由于吸入型抗胆碱能药几乎没有全身吸收，上述副作用少见。

　　临床研究结果还需要在临床实践中加以验证，特别是不良事件的发生情况，更需要在“真实生活”中予以长期观察。虽然在一项长达4年的噻托溴铵长期疗效研究（UPLIFT）中，尿潴留发生率在噻托溴铵组和对照组没有差别，但在其纳入受试者时，已将高危患者排除（有明显症状的前列腺增生或膀胱颈阻塞患者）。因此，研究结果并不能完全反映药物在临床实践中的真实情况。

　　本期介绍的加拿大学者发表的研究，从另一个方面发现吸入型抗胆碱能药物与急性尿潴留风险相关。这一信息，对于我们做出合理的治疗选择是有参考价值的。前列腺增生是常见病，我国40岁以上男性患病率>20%，而且随着年龄增长而显著上升。同样，COPD患病率也是随着年龄增长而升高。在这种情况下，选用吸入型抗胆碱能药，就需要对临床效益和风险进行评估。

　　抗胆碱能药在COPD中的疗效是显而易见的。最新研究显示，噻托溴铵不仅可缓解症状、提高活动耐力，改善生活质量，而且其减少急性加重的效果还优于一种长效β2受体激动剂。显然，吸入型抗胆碱能药是当前COPD治疗的优选支气管舒张剂。个人以为，2010年全球COPD创议（GOLD）指南仍是我们的主要参考依据，即吸入抗胆碱能药物在不同剂量和不同临床情况下的广泛应用是比较安全。

　　然而，从最大程度保护患者用药安全的角度出发，我们仍要重视药品说明书上的警示，即“前列腺增生或膀胱颈部梗阻患者应慎用”。用药之前，应将这一可能出现的不良反应告知患者。对于有明显排尿困难的患者，建议先行治疗；待症状控制满意后，根据COPD病情需要，仍可谨慎选用抗胆碱能药。如果用药过程中出现排尿困难，应及时停药、就诊。