研究1

　　美国一项研究显示，在根据肌酐计算的肾小球滤过率（GFRcr）慢性肾脏病（CKD）风险预测模型中，加入根据胱抑素C计算的GFR（GFRcys）和尿白蛋白肌酐比值（ACR），可增加CKD风险预测模型的准确性。论文4月11日在线发表于《美国医学会杂志》（JAMA）。

　　根据GFRcr是否小于60 ml/（min·1.73m2）、GFRcys是否小于60 ml/（min·1.73m2）及尿白蛋白肌酐比值（ACR）是否大于30 mg/g将受试者分为8组。主要转归为全因死亡和终末期肾病（ESRD）。

　　中位随访4.6年结果显示，在26643例成人中，共1940例受试者死亡，177例出现ESRD。与GFRcr定义的CKD患者相比，双重或三种标志物定义的CKD患者死亡风险较高（见表）。

　　与GFRcr、GFRcys和ACR均不符合CKD诊断标准者相比，ACR、GFRcys定义的CKD患者死亡风险分别升高70%和120%。若三项标准均符合CKD诊断，则患者死亡风险升高200%。

　　在三个标准均符合CKD诊断的患者中，每1000人年发生34.1例ESRD：在仅GFRcr符合CKD诊断标准的患者中，每1000人年仅发生0.33例ESRD。

　　研究2

　　加拿大一项纳入两个独立的3至5期CKD患者人群的研究显示，利用常规实验室检测得出的模型可在3至5期慢性肾脏病（CKD）患者中准确预测肾衰。论文4月11日在线发表于《美国医学会杂志》（JAMA）。

　　研究者根据其中一个患者人群（2449例，11%发生肾衰）相关资料建立CKD进展预测模型，并在另一个CKD人群（4942例，24%发生肾衰）中验证该模型。

　　结果表明，最准确的预测模型包括年龄、性别、GFR、蛋白尿、血钙、血磷、血碳酸氢盐和血清白蛋白。在验证人群中，此模型的准确度高于仅包括年龄、性别、GFR和蛋白尿的简单模型。 

　　■专家点评

　　多重指标评估CKD风险的时代已来临？

　　加拿大卡尔加里大学 托那利（Tonelli）博士

　　尽管现行的CKD分期系统（基于eGFRcr）具有临床实用性，但其所确定的CKD患者数量过多，因而无法进行靶向干预。确定高危亚组患者对临床医生和其他决策者具有重要意义。

　　然而，目前将三重标志物方法纳入常规临床实践尚为时过早。原因在于此项研究人群为高选择性；目前尚无资料证实联合检测的预测能力优于重复评估；并且应用更为严格的标准可能削弱三重标志物方法的优势。

　　与之相似，尽管第二项研究所示的预测模型在技术上具有可操作性，但目前亦不宜立即应用。原因在于此项研究数据丢失率相对较高；仅有40%的潜在适宜受试者被纳入最终分析，并且纳入患者均已接受肾脏科医师治疗。制定适宜的风险预测工具仅为当前的挑战之一，如何将预测信息整合入常规治疗之中以改善患者转归是亟待解决的问题。 

　　辨明目标 以终为始

　　北京大学第一医院肾内科 左力

　　2002年，美国肾脏病与透析患者生存质量指导（KDOQI）指南发表后，人们一直在使用基于肌酐估计的肾小球滤过率（GFRcr）判断肾功能及各种不良预后。按照KDOQI定义，仅GFRcr<60 ml/（min·1.73m2）或尿白蛋白肌酐比值>30 mg/g持续3个月以上即可诊断CKD。

　　目前，多数临床流行病学研究未对上述指标进行重复测量，导致报告的CKD患病率非常高，美国全国健康和营养监测调查（NHANES）报告显示，CKD患病率高达16%，但实际上这些人中的绝大多数并未发生死亡和终末期肾脏病等终点事件。这种分类方法的弊端为，不仅导致民众不必要的恐慌，而且导致决策者不必要的医疗投入。

　　KDOQI指南发表后，有学者强烈建议在CKD分期标准中加入白蛋白尿。2009年10月，英国伦敦举行的全球改善肾脏病预后委员会（KDIGO）讨论会报告的一项研究表明，GFRcr+白蛋白尿的CKD风险预测方法更能反应CKD患者不良预后。

　　2011年1月，《内科学年鉴》报告了一种以发生不良预后危险度为尺度的CKD分期方法，根据GFRcr水平和白蛋白尿水平，把危险度分为5个等级，等级越高则不良预后越多。该分类方法的“阳性预测价值”高于单纯基于GFRcr的分期方法，但也有部分发生不良预后的患者被错误地划分至低危险度人群中。

　　近日，《美国医学会杂志》发表了两项关于CKD的重要研究。研究人员通过对大规模人群的长期随访观察，试图寻找预测CKD患者发生不良预后的临床实用预测指标，这反映了人们一直在努力寻找更特异的CKD诊断方法，以及确定不良转归高危患者对临床医生的重要指导意义。

　　然而，我个人认为：① 患者检测指标中不正常的项目越多，则预后越不好，这是无可争议的事实，关键是研究的临床实用价值。② GFRcr仅为一项肾功能预测指标，GFRcr是否会进一步下降、下降速度快慢，受到多种因素影响，将所有因素纳入CKD分期中显然是不现实的，这就需要临床工作者区别对待各种危险因素。③ 我们不能单纯将上述预测方法理解为“预测不良预后”。在这些预测指标中，部分指标是可以被改善的，故患者不良预后是可能被阻止的。因此，如何努力将上述预测信息整合至常规治疗中以改善患者预后，这才是临床工作者需要考虑的问题。