根据国际尿控协会（ISC）定义，尿失禁是一种不自主经尿道漏出尿液的现象。我国部分地区流行病学调查显示，尿失禁发病率为18%～53%，老年女性发病率高达70%。

　　美国泌尿学会统计数据显示，半数以上女性受尿失禁困扰。老年人尿失禁是导致功能丧失和不能独立生活的重要原因之一，并发症包括：① 反复泌尿道感染，严重者可影响肾功能；② 阴部湿疹、溃疡，蜂窝组织炎；③ 跌倒与骨折；④ 睡眠障碍；⑤ 丧失社交能力、抑郁。长期尿失禁严重影响患者生活质量及心理健康，被称为“不致命的社交癌”，并增加照料者负担。

　　社区居住老年人患尿失禁的常见危险因素包括：高龄、肥胖、多次妊娠、卒中、心衰、大便失禁和便秘、慢性阻塞性肺病、慢性咳嗽、 、抑郁、活动能力和日常生活能力下降。而在住院老年患者中，尿失禁与其活动能力下降、抑郁、卒中、 和帕金森病关系较大，至少1/3患者具有多种危险因素。

　　典型病例

　　病史简介

　　患者女性，66岁，因“尿失禁1年，发作性头晕、头痛2周”入院。

　　1年来患者尿频、尿急，咳嗽打喷嚏时尿液不自主溢出，夜尿4~5次/晚。2周来头晕头痛发作时伴血压升高。常感口干、喜大量饮水，大便干，1次/2~3日，患者丈夫病重长期住院，患者长期情绪紧张，睡眠差，儿女工作繁忙，无暇顾家。

　　既往重要病史包括高血压20年，规律服用美托洛尔、氨氯地平、缬沙坦控制血压；2型 2年；陈旧性脑梗塞3年；冠心病1年。经阴道自然分娩2次，1987年因“子宫肌瘤”行子宫切除术。

　　入院后检查

　　两次清洁中段尿培养为大肠埃希菌，菌落计数>105 菌落形成单位/毫升（CFU/ml）。

　　泌尿系B超无异常。

　　思考问题

　　尿失禁如何分型和处理？

　　尿失禁临床分型

　　急性、可逆性及暂时性尿失禁 此类尿失禁在老年人中约占1/3，主要病因包括谵妄，感染，活动能力受限（关节炎、骨折、心衰、视力障碍、卒中等），便秘，摄入液体过多，代谢性疾病（ 、高钙血症）、心衰或低蛋白血症引起的周围性水肿，饮酒和部分药物（α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及一些抗肿瘤药等），心理因素、抑郁症及环境因素等。

　　急迫性尿失禁 此类尿失禁为老年患者的最常见类型，约占50%。其主要特征为强烈的、不能控制的尿急、尿频，夜尿增多；多因逼尿肌不自主收缩或逼尿肌过度活动引起，与年龄、继发于神经系统疾病（如卒中、脊髓损伤、多发性硬化）、局部膀胱刺激（感染、膀胱结石、炎症、肿瘤）及特发性逼尿肌过度活动等因素相关。

　　压力性尿失禁 此类尿失禁在女性患者中多见，尤其是肥胖者和经产妇。其主要特征为咳嗽、打喷嚏、大笑或提举重物时因腹内压升高所致的不自主排尿。病因为盆底肌肉系统松弛，盆底肌、固有括约肌功能不全导致尿道阻力不足以防止尿液漏出。

　　充溢性尿失禁 此类尿失禁在男性患者中多见，因逼尿肌收缩功能减退和（或）膀胱出口梗阻引起。其主要病因为良性前列腺增生、前列腺癌或尿道狭窄导致出口梗阻。女性主要见于尿道弹性下降、黏膜萎缩导致的尿道中远端狭窄，以及膀胱出口梗阻（膀胱颈硬化、膀胱颈挛缩、膀胱肿瘤及阴道前壁膨出导致的后尿道扭曲）患者。

　　混合性尿失禁 由于老年人常伴有多种慢性疾病，存在多项尿失禁危险因素，故可有混合性尿失禁表现，其治疗通常比单纯性尿失禁更复杂和棘手。

　　尿失禁诊断

　　询问病史 半数以上患者羞于告人，不愿主动提供病史，多数老年人认为尿失禁是衰老的正常表现，无须治疗。询问病史时应特别注意症状的细微之处，寻找明确尿失禁类型的重要线索、危险因素和加重因素。询问病史包括：① 尿失禁发生时间、特征；② 患者控制和失禁的排尿次数和排尿量；③ 摄入液体量、时间，有无咖啡或酒精摄入；④ 与尿失禁相关的病史和器官功能减退，如 、卒中、良性前列腺增生等；⑤ 既往史，如腹部或骨盆手术史、生育史；⑥ 用药史，如利尿剂、抗胆碱能药物、抗精神病药物等；⑦ 对生活质量的影响，如日常生活能力、社交能力、情绪和人际关系等。

　　体格检查 除一般体检外，医生还应注意腹部、泌尿生殖系、肛门直肠指诊、神经功能及妇女骨盆检查，还应评估患者认知能力、活动能力及容量状况（有无下垂部位水肿）。

　　实验室检查 实验室检查包括尿常规、肾功能。伴有血尿和盆腔疼痛的患者须接受尿液细胞学和膀胱镜检查，必要时接受血糖、血钙和维生素B12水平检测，残余尿（PVR）测定。男性PVR≥200 ml时应接受肾积水筛查。压力试验对诊断压力性尿失禁特异性较好，但对不能配合检查、拘谨或膀胱充盈不佳的患者不敏感。尿流动力学检查在诊断不明确或经验性治疗失败时可被采用。

　　排尿日记 记录患者排尿频率、自主排尿和（或）尿失禁次数、发生尿失禁时间和环境、每次排尿量、白天和夜尿量，以及尿失禁具体表现，连续记录3天。排尿日记既可反映尿失禁程度，也可监测治疗反应。

　　尿失禁治疗

　　尿失禁治疗原则为治疗原发病，改善症状，防止感染，保护肾功能。

　　急性、暂时性尿失禁 治疗方法包括：① 去除诱因，该法可明显改善症状，如避免摄入过多液体、含咖啡因饮料及酒精；② 夜尿多者应减少晚间液体摄入；③ 改善便秘；④ 停用相关药物；⑤ 控制心衰、感染，调整血糖。

　　急迫性尿失禁 治疗方法包括：① 改变生活方式：减重、戒烟。② 行为疗法遵循两个原则，一是 经常主动排尿保持膀胱处于低容量状态，二是 盆底肌训练，抑制逼尿肌收缩，防止漏尿。认知功能正常患者行为治疗包括膀胱和盆底肌功能训练，常须数周见效。认知功能障碍患者行为治疗包括生活习惯训练和按计划排尿，通常每2~3小时排尿1次。③ 药物治疗，在行为疗法效果欠佳时，可加用膀胱抑制药物，如抗胆碱能药物，但须警惕药物副作用，镇静药、抗焦虑抑郁药物、钙拮抗剂对老年患者亦有一定疗效。④ 外科手术如骶神经和周围神经电刺激、A型肉毒素膀胱多点注射、逼尿肌横断术及自体膀胱扩大术等，但有效性和安全性须进一步观察。

　　压力性尿失禁 治疗方法包括：① 盆底肌训练，增强支撑尿道的肌肉力量；② 女性患者伴膀胱或子宫脱垂时使用子宫托可能有效；③ 药物治疗（如选择性α1受体激动剂、甲氧明、丙米嗪、β2受体激动剂）可增加尿道闭合压、提高尿道关闭功能；④ 保守治疗无效时考虑手术治疗，效果良好。

　　充溢性尿失禁 根据良性前列腺增生程度选择治疗方案，包括：① 观察等待；② 药物治疗，如α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂可缩小前列腺体积、松弛膀胱颈和前列腺肌肉，解除下尿路症状；③ 手术治疗。

　　尿失禁不是衰老的正常表现，也非不可逆，而是由衰老相关的泌尿生殖系统的病理变化和影响排尿和（或）如厕能力的多因素相关的综合征，应仔细寻找可能的病因和诱因，采取合理的治疗方法，与其他慢性疾病一样，患者须坚持长期治疗。

　　患者诊断与处理建议

　　该患者为混合性尿失禁：急性及可逆性（下泌尿系感染）、急迫性（尿急频、老年）、压力性（咳嗽溢尿、经产妇、盆腔手术史）尿失禁。其他诊断包括抑郁状态和 。口服喹诺酮类药物、西酞普兰20 mg/d，阿普唑仑0.4 g/d；同时行为干预，加强运动、膀胱训练、盆底肌训炼；防止便秘；避免晚间液体摄入过多，控制血糖，鼓励家属多陪伴患者。2周后患者睡眠和情绪改善，夜尿减至1~2次，尿失禁较前明显改善。随之，患者血压平稳，无头晕、头痛发作，因而降压药物未作调整。出院。