图1 肾小球细胞性新月体  光镜（×400）图像

A：肾小球细胞性新月体形成，节段袢内皮细胞增生，袢内中性粒细胞和单个核细胞浸润，球周见单个核细胞浸润。

B：肾小球新月体内纤维素样坏死（（PASM-Masson染色）。

图2  IgG、IgA、C3 弥漫分布 免疫荧光图像（IF ×400）
A、B： IgG、IgA弥漫分布，呈颗粒状沉积于血管袢。
C ：C3弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢。

图3  肾小球系膜 、肾小球足细胞 电镜图像（EM）
A： 肾小球系膜增宽，系膜基质及系膜细胞均增多，系膜区见中~高密度电子致密物沉积。
B：肾小球足细胞节段足突融合，较多微绒毛化，胞质内见空泡。

病史简介

　　患者女性，15岁，主因“双下肢皮疹1个月，腹痛伴肉眼血尿20余天”入院。

　　1个月前，患者无明显诱因出现双下肢弥漫分布皮疹，鲜红色，针尖大小，压之不褪色，无痛痒感，伴双膝关节轻度疼痛，无腹痛、黑便和肉眼血尿，予输液治疗一次（具体不详）。

　　治疗5天后，患者出现腹痛，以剑突下为主，不向腰背部放射，无转移性右下腹痛，伴恶心，无吐泻和发热。当地医院诊断“急性阑尾炎”，行“阑尾切除术”，病理示“急性单纯性阑尾炎伴阑尾腔积粪石”。术后予头孢类抗生素治疗，2天后出现洗肉水样肉眼血尿，无尿路刺激征，黑便一次，双下肢再次出现新鲜红色皮疹。血白蛋白（ALB）23 g/L，肾功能正常，补体C3 0.45 g/L、C4 0.08 g/L，血红蛋白（Hb）107 g/L，诊断“过敏性紫癜”，予甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注治疗3天，皮疹及肉眼血尿无好转。遂就诊于我院。

　　就诊当日，患者体温38.5 ℃，伴上腹部疼痛，向右侧腰背部放射。实验室检查示，白细胞（WBC）及中性粒细胞增多；血淀粉酶149 U/L，脂肪酶 1158 U/L；尿淀粉酶 941 U/L，尿蛋白4+，尿红细胞（RBC）105500万/ml（多形性），WBC 40～60/高倍镜视野（Hp）；血ALB 28.7 g/L，肌酐（SCr）73.37 μmol/L。腹部CT示“胰腺增大，边缘不规则，胰周渗出明显，双侧肾前筋膜增厚，大量胸腔和盆腔积液”，初步诊断“急性胰腺炎”，收入普外科。

　　予禁食、抗感染、抑酸、利尿等治疗及肠内营养支持，同时予甲泼尼龙80 mg/d静脉滴注4天，后改泼尼松30 mg/d口服。

　　治疗后，患者腹痛腹胀明显好转，血、尿淀粉酶及脂肪酶降至正常，1周后复查CT示“胰周渗出较前减轻”，双下肢皮疹消退，仍有持续肉眼血尿，全身水肿，血压偏高，为明确诊断收入肾内科。

　　患者病程中无面部皮疹、脱发及188体育平台论坛 溃疡等症状，尿量约1000 ml/d，夜尿无增多，大便正常。 既往史和个人史无特殊。

入院查体

　　体温 36.8℃，血压130/100 mmHg。巩膜及全身皮肤黏膜无黄染，未见淤点淤斑及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿。左下肺呼吸音弱，双肺未闻及干、湿音，心脏无异常，腹部膨隆，右下腹见一长5 cm陈旧性手术瘢痕，腹肌稍紧张，全腹无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），肠鸣音正常。双肾轻度叩击痛。双下肢轻度水肿，会阴部高度水肿。皮肤划痕试验（-）。

辅助检查

　　血液尿液检查

　　血常规 Hb 65 g/L，WBC计数14.8×109/L，中性粒细胞比例81%，淋巴细胞比例12%，血小板计数256×109/L，C反应蛋白（CRP）31 mg/L。

　　血生化 ALB 36.1 g/L，球蛋白23.3 g/L，SCr 53.92 μmol/L，尿素氮（BUN） 7.497 mmol/L，淀粉酶 55 U/L。

　　尿液尿蛋白定量 13.77 g/24h，C3>32 mg/L、α2 巨球蛋白（α2 M）>32 mg/L；RBC 105500万/ml（多形性）、WBC（-）；渗透压 389 mOsm/（kg·H2O），溶菌酶 2.34 mg/L，视黄醇结合蛋白（RBP） 25.8~4.48 mg/L，N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）146.9~124.9 U/（g·cr）。

　　肾活检病理检查

　　光镜 可见23个肾小球，7个细胞性、3个节段纤维细胞性新月体，部分新月体内见纤维素样坏死。余肾小球系膜区中、重度增宽，系膜细胞增生伴基质增多，节段袢内皮细胞增生，袢内中性及单个核细胞5～10个，袢开放尚好，见节段袢坏死，多处小管反流。

　　正六胺银-马松染色（PASM-Masson）示，系膜区及上皮侧偶见嗜复红物。肾小管间质重度急性病变，大片状肾小管上皮细胞刷状缘脱落，管腔内见红细胞和蛋白管型，较多小管炎，间质弥漫单个核、浆细胞浸润，亦见中性粒细胞分布。血管未见明显病变（图1）。

　　免疫荧光 IgG++、IgA++、IgM+，弥漫分布，呈颗粒状沉积于血管袢；C3++，弥漫分布，呈颗粒状沉积于系膜区及血管袢；C4和C1q阴性（图2）。

　　电镜 肾小球系膜细胞和基质增多，系膜区及系膜旁区见中、高密度电子致密物沉积。上皮侧见团块状电子致密物沉积，有的嵌入基膜内，袢内见淋巴、单核细胞浸润，基膜厚度300~580 nm。肾小球足细胞节段性足突融合，较多微绒毛化。多处近端肾小管上皮细胞刷状缘及胞浆成分脱落，偶见淋巴细胞性小管炎（图3）。

　　其他

　　免疫学检查 抗核抗体（ANA）、ds-DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗内皮细胞抗体（AECA）、抗可抽提核抗原（ENA）多肽谱、抗肾小球基底膜（GBM）抗体均（-）。体液免疫IgA 1.08 g/L，IgM 0.512 g/L，IgG 4.48 g/L，链球菌溶血素O（ASO）835～632 IU/ml，C3 0.736 g/L，C4 0.0924 g/L。

　　内皮细胞功能 WBC黏附功能检查（+），血管细胞黏附分子1060 ng/ml，血管性血友病因子（VWF） 125.40%。血栓调节蛋白4.7 ng/ml， 凝血酶调节蛋白活性（-），循环内皮细胞分选计数14/ml。

　　肾脏彩色多普勒超声 左肾135 mm×63 mm×62 mm，右肾128 mm×50 mm×60 mm，双肾体积明显增大，皮质回声增强，肾窦强回声。

　　便检及细菌培养 便常规及潜血阴性，血液及胸水培养未见细菌生长。

诊断分析及讨论

　　 诊疗经过 

　　患者转科后体温、CRP、血WBC计数及中性粒细胞比例偏高，腹部CT示胰腺仍轻度水肿，大量胸、盆腔积液。继续抗炎治疗，同时予禁食、抑酸、肠内营养、输白蛋白及利尿对症支持，并予甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注。

       1周后，患者体温、CRP及WBC计数渐正常，Hb升至100 g/L，腹胀改善，水肿消退，改半流质饮食。因持续性肉眼血尿和大量蛋白尿，为明确诊断，行肾穿刺活检。

　　为治疗肉眼血尿，予甲泼尼龙0.5 g/d冲击治疗3天，继以泼尼松30 mg/d联合雷公藤多苷40 mg/d治疗。治疗后肉眼血尿消失，水肿及腹水改善，双肾肿胀明显改善，血ALB恢复正常。

　　患者出院后接受泼尼松25mg/d、雷公藤多苷40 mg/d及缬沙坦80 mg/d治疗，尿蛋白转阴，尿沉渣RBC降至85万/ml，白细胞正常，SCr稳定（44.2 μmol/L），补体正常。慢减泼尼松至10 mg/d。

　　诊断分析及最终诊断 

　　患者为青少年女性，据病史及肾组织活检结果，过敏性紫癜（HSP）、HSP肾炎诊断成立。
       患者有明显腹部症状，血尿胰酶及血脂肪酶升高，腹部CT示急性水肿性胰腺炎表现，考虑为HSP累及胃肠道和胰腺。
       患者曾出现补体C3、C4降低，ASO升高，尿沉渣示大量WBC尿，肾组织活检马松染色见上皮侧嗜复红物沉积，袢内中性粒细胞浸润，免疫荧光示IgG弥漫颗粒状沉积于血管袢，EM见上皮侧团块状电子致密物沉积，上述表现均不符合单纯性HSP肾炎诊断。
       结合患者存在发热病史，应考虑“HSP肾炎合并感染后肾小球肾炎”诊断。
       因此，患者最终诊断为HSP（累及肾、胃肠道、胰腺）；HSP合并感染后肾小球肾炎。

讨论

　　HSP是一种主要累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏毛细血管及小血管并伴IgA沉积的系统性小血管炎。约半数累及肾脏，即HSP肾炎，表现为尿检异常或急性肾炎综合征。其病理改变多样，光镜下多表现为系膜细胞增生伴基质增多，典型者伴节段毛细血管袢内增生或袢坏死，新月体形成，偶见肾间质坏死性血管病变。IF以系膜区弥漫颗粒状IgA（也可沿血管袢沉积）伴C3沉积为特征，部分伴IgG或IgM沉积。EM常见系膜旁区和内皮下电子致密物体沉积，部分可见上皮侧电子致密物体沉积。

　　典型过敏性紫癜（HSP）肾炎不难诊断。据病情严重程度，分为轻、中、重三型 ，依分型治疗。轻型者可仅用中量泼尼松治疗，中和重型者须大剂量激素冲击，必要时还可使用其他免疫抑制剂，如霉酚酸酯或环磷酰胺等，血浆置换亦是重型患者有效疗法之一。

　　本患者有持续肉眼血尿、大量蛋白尿、轻度肾功能损害和高血压，病理表现为大量新月体形成及节段袢坏死，为重型HSP肾炎，在予大剂量激素冲击后以小剂量激素维持，随访尿检明显好转，肾功能稳定。

　　HSP合并急性胰腺炎 HSP可导致急性胰腺炎、胆囊炎和蛋白丢失性肠病等并发症，较为罕见，国内外均有个案报道。

　　血尿淀粉酶并非常规检查项目，故HSP合并急性胰腺炎发病率尚不清楚。其病因可能为胰腺微血管内皮损伤，致毛细血管通透性增加，出现胰腺组织水肿、胰酶激活和排出障碍，胰腺组织自身消化，表现为急性胰腺炎。

　　与累及胃肠道相比，HSP累及胰腺更易误、漏诊。前者临床表现为游走性腹痛，多为阵发性，服解痉药可明显缓解，影像学无特征性改变，实验室检查无血、尿淀粉酶明显升高；而后者多以上腹部疼痛为主，可向腰背部放射，持续不易缓解，解痉药效果差，血尿淀粉酶、脂肪酶升高，腹部CT或B超等影像学检查可见胰周渗出等表现。

　　与胆源性胰腺炎相比，HSP致急性胰腺炎更多见于青少年，发病前无明显暴饮暴食、饮酒及胆道疾病等诱因。

　　HSP合并急性感染后肾小球肾炎 急性感染后肾小球肾炎多见于儿童，典型病例常继发于皮肤或咽喉部链球菌感染的免疫性肾炎，亦可见于其他病原体感染，如葡萄球菌、病毒或寄生虫等。临床表现为急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征，伴补体降低、链球菌溶血素O（ASO）升高及白细胞尿，病理表现为弥漫性肾小球毛细血管内细胞增生、中性粒细胞和单核细胞浸润，免疫荧光常显示补体C3颗粒样沉积于系膜区，大多伴IgG沉积，偶见IgM沉积，IgA沉积罕见，多见于葡萄球菌感染。电镜下可见细小电子致密物在系膜区和内皮下沉积，特征性病变为上皮侧驼峰状电子致密物沉积。少数急性链球菌感染后肾小球肾炎病理还可表现为毛细血管腔闭塞，新月体形成，免疫荧光见IgG与C3粗颗粒呈星空状沉积于肾小球血管袢及系膜区。

　　本患者临床表现和肾脏病理均符合急性感染后肾小球肾炎表现。综合考虑，本患者可能因潜在感染，引起感染后肾小球肾炎，同时诱发HSP，导致肾脏、胃肠道及胰腺受累。

总结

　　当青少年患者出现胃肠和胰腺受累的临床表现时，不能孤立考虑，应将其与全身性疾病联系起来，进行系统性诊治；对于HSP肾炎伴有补体降低、ASO升高者，还须排除感染可能，并积极行肾活检，以明确肾脏病理诊断。