肾脏病被人类发现至今有200年，科学诊治至今有60年，但仍有一些困惑，困扰着医生，也困扰着患者。

今天对这些困惑做一下梳理，希望能对你有一些启发和帮助。

1.肌酐高了，要不要吃普利/沙坦?

普利/沙坦类药物，是目前指南推荐的唯一的一种肾功能保护药。但这个唯一的肾功能保护药，却会调低肾功能、升高血肌酐。

注意，是调低肾功能，不是损伤肾功能。普利/沙坦类药物是通过减少肾脏的工作量、减少肌酐的排泄量，使肾脏得到充分的休息、防范“过劳死”，从而保护肾脏。

临床上尤其是心内科流传着一句话：肌酐高了不能再用普利/沙坦。因为它会升高血钾，高钾影响心脏。即使没有心脏病，肌酐也最多放宽至265，高于265则不能用普利/沙坦。因为要是肾脏休息了，不就相当于肾功能“损失”了吗?医生很难接受这个“损失”。

唯一的一种肾衰药物，却不适用于肾衰患者——纠结吗?就是这么纠结。

近年来的研究发现，在慢性肾脏病4期，相比于未应用普利/沙坦的患者，应用普利/沙坦可增加透析发生率，但可降低心血管死亡率。

这又给临床大夫增加了困惑：牺牲一部分肾功能，可延长心脏寿命，要不要这么做。

要心还是要肾?至今没有确切答案。

笔者的建议是：如果患者的心脏比较好，又难以接受透析，那么可以不用普利/沙坦，这样可以降低透析风险，生活质量更好些;如果患者的心脏比较差，那么建议应用普利/沙坦，即使会提前透析，都要优先保证生命安全。

再说第二个令人困惑的地方：

2.要不要进行低磷饮食?

低磷饮食，是肾病的6个饮食原则之一，理论上很正确。

但在临床实践中，却常引发争议：因为蛋白质含磷，蛋白质又是生命不可或缺的营养物质。几乎所有营养好的食物(肉蛋奶等)，都是高磷食物，怎么办?

有的医生重视低磷，因为一旦磷高了，尿毒症和死亡风险会更高;有的医生则重视营养，因为一旦缺乏蛋白质，感染风险增加，也会升高尿毒症和死亡风险。

要低磷还是要营养?

二选一，无论选哪个，都有弊端，令人纠结。

笔者的建议是：营养不能缺，不能因为怕吃出毛病而不敢吃，那样急性进展风险更大。蛋白质/肉食要保持标准摄入量，如果血磷高了，给予磷结合剂以降磷。

患者吃得好了，医生就要多操点心，不能再随口一句“少吃肉”来打发患者了。

上面两个主要是医生纠结的地方，下面就主要是患者纠结的地方了：

3.不做肾穿刺医生就不给治，要不要穿?

站在医院的立场上，当然是所有患者都做肾穿刺更好，有利于创收和医院运转。而且做了肾穿刺，医生制定治疗方案、写论文也更方便。

而站在患者的立场上，就不一定了：

如果这病就是诊断不清楚、治不好，那么医患应该一致同意肾穿刺。肾穿刺的准确率高达95%，冒着创伤风险也需要做(肾穿刺属于2级手术，中等风险)，诊断不清是医患都不能接受的。

但更多的情况下，这病的诊断比较清楚，治疗方案也有一定把握，医患的分歧就来了：

院方认为，应该优先把准确率提到最高，创伤是可以接受的;

而部分肾友则认为，准确率十有八九就可以了，没必要达到最高，额外的穿刺费用尤其是创伤是难以接受的。

要更高的准确率、还是要更小的创伤?

这经常不是二选一，而是医院先定一条“不穿就不给治”，患者往往没有选择。

严格来讲，医院没有错误，指南并没有规定要不要穿，而是结合该患者的临床表现做决定——只不过决定权在医院手里，而难题却在患者手里。

为了避免给患者制造难题，我们医院一直在更新最新的检验设备，增加特异性检查项目，尽量通过尿液和血液检查提升准确率。更重要的是联用中医的诊断和治疗，因为无论肾穿刺与否，都不影响中医辨证诊断的准确率。

最后一个难题，也是最大的难题：

4.肌酐非常高，要不要进入规律透析?

重症医学上，有一个争议很大的“ICU困境 ”：ICU患者可能要每天花费上万甚至数万元，去拼一个活命的概率。人工肺、亚低温、血滤、输血、机械通气、肠内及肠外营养等等，花费数十万很常见，最终结果可能令患者成功脱离生命危险，也可能人财两空。

而尿毒症，虽然不致命、花费也没那么高，但也是一个不大不小的“尿毒症困境”：若是选择积极方案，三四万费用花进去，平均逆转成功率50%-60%.若是稳妥一些，选择规律透析，虽然长年累月透析花费更多，但是细水长流，没有那么大的一次性压力。

当发现肌酐非常高(600-1000左右)，或是出现尿毒症症状的时候，患者就要面临一个选择：

要高成本高获益，还是低成本低获益?又是一个二选一的难题。

笔者的建议是：如果是可逆性尿毒症，肾脏长度7-8厘米以上，逆转成功率高于90%，就值得拼一把;如果可逆性因素很弱，肾脏长度5-6厘米，逆转成功率低于10%，那么更建议稳妥透析。

有的时候，可逆性因素是中等程度，肾脏长度是个令人纠结的6-7厘米，要不要拼一把?有的患者感觉值得拼一把，有患者感觉不值。这时我很难为患者做决定，只能推卸一下责任，让患者拿主意(还是美国人会说话，人家美国医生这就不叫推卸责任，而称之为「患者赋权」)。我只能在概率较大、或是较小的时候，才能给出分析和建议。

以上困惑，指南上没有答案，各专家学者也有不同意见。笔者的以上建议，并不能从根本上消除困惑，只是尽可能地让患者损失更少、获益更多，仅此而已。