对于尿蛋白大于1克、以及肾功能衰退的肾友，通常单一药物很难阻断肾功能进展，需要使用药物组合。

        今天我总结了一下：肾内科有3个药物组合，效果较为可靠，分享给肾友们。

        1.普利/沙坦 + 列净

        普利/沙坦类药物，包括贝那普利、雷米普利、缬沙坦、厄贝沙坦等等;

        列净类药物，包括达格列净、恩格列净等等。

        这是一个降压药+降糖药的组合，不过它们二者已经脱离了降压与降糖的范畴，在多个科室、多种疾病的指南中都非常受欢迎。

        普利/沙坦类药物，与列净类药物，都同时具备降低尿蛋白、降低肾功能下降速度的双重获益作用。

        研究表明，普利/沙坦类药物用于肾衰，可降低肾小球滤过率的下降速度，而列净类药物的肾功能保护作用是普利/沙坦类药物的2倍，使肾小球滤过率的下降速度延缓至1/4。

        普利/沙坦类药物在充分的剂量下，有50%左右的尿蛋白降幅，而列净类药物也有50%左右的尿蛋白降幅。而且，二者联合应用，尿蛋白降幅可以叠加，有利于帮助肾友临床治愈。

        第二个组合是：

        2.普利/沙坦 + 地平/利尿剂

        这是一个降压组合。高血压对肾脏伤害很大，需要控制到130/80mmHg以下(尿蛋白大于1克者，需要控制到125/75mmHg以下)。

        收缩压(高压)140mmHg左右的患者，用一种降压药可能达标。而收缩压达到150mmHg及以上的患者，可能需要联用2种及以上的降压药。

        肾病患者的降压药联用方案，以普利/沙坦类降压药护肾为基础，再加用一种地平类降压药或是利尿剂类降压药。

        加哪一种呢?主要看有哪些适应症：

        地平类药物除降压外，还有逆转左心室肥厚、改善胰岛素抵抗、延缓动脉粥样硬化的作用。

        利尿剂除降压外，还有利尿消肿、改善心衰的作用。而且多数利尿剂有降钾作用，可以抵消掉普利/沙坦类药物的高血钾风险。

        如果没有血压和肾脏以外的病症，那么任意一类区别不大。

        第三个组合是：

        3.激素 + 免疫抑制剂

        糖皮质激素类药物，最常用的是泼尼松、甲泼尼龙。免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素、他克莫司、来氟米特、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、雷公藤多苷等等。

        虽然单用激素、或是单用免疫抑制剂，很多情况下也可以控制尿蛋白，但药物单一就需要加大剂量、或是延长疗程，不良反应风险增加，而且复发率也高。对于肾病综合征来说，一般是联用更合适。

        如果是IgA肾病，可以只用一种。这种病对激素和免疫抑制剂不敏感，激素即使上足量，往往效果和半量5-6片泼尼松差不多，可能需要联用中医药、或是普利/沙坦类药物，以帮助IgA肾病临床治愈。

        说完了3个推荐组合，再说3个“不推荐”组合：

        1.普利 + 沙坦

        除非某些降压困难等特殊情况可以考虑，一般不建议普利和沙坦类药物联用，而是只用其中之一。目前来看，二者联用是副作用更大、还是获益更大，尚有争议。因为各项研究结果互有矛盾，且设计严格的研究中，风险大于获益的研究结果居多。

        2.噻嗪类利尿剂 + 袢利尿剂

        噻嗪类利尿剂有氢氯噻嗪、氯噻嗪、吲达帕胺等;袢利尿剂有呋塞米(速尿)、依他尼酸、布美他尼、吡咯他尼、托拉塞米等。

        这两类药物都可引起低钠和低钾，同时服用的话，很容易导致低钠血症、低钾血症。

        3.环孢素/他克莫司 + 利福平/抗惊厥药

        环孢素和他克莫司，属于钙调磷酸酶抑制剂。当服用钙调磷酸酶抑制剂时，如果同时服用利福平或抗惊厥药，会降低钙调磷酸酶抑制剂的血药浓度——这倒不会有什么不良反应，但是治疗尿蛋白的作用会失效。

        这三个不推荐的组合，临床上还是比较少见的，肾友们可以更多关注那三个推荐组合。