晚期肾友如果没有明显症状，经常是该吃吃该喝喝跟没事人一样，心很大。

而近几天，两位早期的膜性肾病朋友，反而比晚期患者更担心尿毒症，见到我就问：

“我离尿毒症还有多长时间?”

也难怪，指南只解决了2/3的膜性肾病患者，还有1/3是无效的。这几位虽然肾功能尚可，但都经历了治疗无效、甚至更换了两三次方案后仍然无效，难免比较悲观。

今天就说一说难治性膜性肾病。

膜性肾病正在迅猛增加

随着我国工业化和经济的发展，膜性肾病的两大病因——空气污染和营养过剩也逐渐加剧，导致膜性肾病患者越来越多。

2016年，侯凡凡院士研究后证实：PM2.5浓度平均每增加10ug/立方米，患膜性肾病的风险就增加14%(发布于《美国肾脏病协会期刊》JASN)，解开了膜性肾病迅猛增加的谜团。

2017年，河北排名第一的医院——河北医科大学第二医院的杨林教授来我院进行学术交流。杨教授拥有全国一流的肾脏病理切片技术，可能是全省病理做得最好的一个人，而且没有老师指导，他靠自己研究实现的技术突破。

有人曾问我：

“临床医生和病理医生，看肾脏病理结果有时会出现分歧，他们谁看得准?”

一般是病理医生更准，他们看病理切片看得更多。但是，看病理看得最透彻的顶尖人才，却往往是临床医生中的专家，他们有能力把病理和临床结合起来，更可能探明真相。

跑题了，说回杨林教授。当时他展示的一项数据令我印象深刻：最近一年河北省的中部和南部地区患者做出的原发性肾病诊断里，膜性肾病的数量达到了52%——这是什么概念?肾病中的传统老大——IgA肾病，外加十来个小弟病种，加起来都不如膜性肾病多。

其他地区的膜性肾病数量没这么夸张，但从各地的报告来看，膜性肾病的数量在很多地区都有了挑战老大的资格。

什么样的膜性肾病是“严重的”?

现在仍有很多人，根据病理分级来评判膜性肾病的严重程度。

其实近年来的研究表明，膜性肾病的病理，与患者的临床表现、肾脏发展结局不太相符。膜性肾病的病理成为了病理学发展的“副产物”，没太大实际意义。

自从2009年，发现了「抗磷脂酶A2受体抗体」这一诊断膜性肾病的指标以来，抗体检测的价值迅速超过了病理分级，进入了新版指南。

所以看膜性肾病的严重程度，看2点：

一是看抗体水平：抗磷脂酶A2受体抗体水平越高，预后越差。

二是看病理中的硬化和纤维化：硬化和纤维化占比越大，预后越差。

别看分级。4级是不是比2级更严重?在其他肾病是的，但在膜性肾病不一定。

重症膜性肾病，

多少年后会进展为尿毒症?

肾脏领域的权威期刊《国际肾脏》(KI)，发布过一项纳入300名膜性肾病患者的研究，结果发现：

15年的时间，尿蛋白长期3.5g以上(重度)的患者，约70%进展到了尿毒症;

尿蛋白如果不是重度(低于3.5g、但高于0.3g)，15年的尿毒症发生率约为30%.

也就是说，严不严重不是最重要的，最重要的是治疗效果，尿蛋白水平能不能降下来?降得越低越安全，最好是低于0.3g. 如果是降不下来的大量蛋白尿，更可能在15年内进展至尿毒症。

既然治疗效果是影响膜性肾病预后的最主要因素，那么：

膜性肾病的治疗效果如何?

前面说了，按照指南的建议(激素+免疫抑制剂)进行治疗，缓解率是2/3. 考虑到许多地区并没有遵照指南，缓解率会更低，可能有50%-60%左右。

得不到缓解的患者怎么办?

全球最权威的KDIGO肾病指南说：建议咨询专家中心、参加临床试验。

对于这个建议，许多肾病学者往往绕开，我就直说了吧：没多大用。也有一点用，新药的临床试验，最终成功的占1/10。

欧美专家很容易忽视一点，就是中医药。我们做过中药+指南建议的西药方案，联合治疗膜性肾病的试验，结果显示比单纯西药的缓解率更高：尿蛋白降幅90.16%、缓解率86%：

难治性膜性肾病，确实让许多专家头疼。从目前的解决方案来看，中药+西药联用，可能是应对难治性膜性肾病的最佳方案。