近日，英国肾脏病协会(UKKA)发布了《SGLT-2抑制剂应用于成人肾病指南》

        指南建议：在尿白蛋白/肌酐比值≥25 mg/mmol的患者中启动SGLT-2抑制剂，不包括多囊肾，或正在接受肾脏免疫治疗的患者(1B级)

        经常看我文章的老读者应该很快能领会这条建议的意思，而对于新肾友可能有几个关键词需要解释一下：

        1.尿白蛋白/肌酐比值：是一个使用单次尿来推测24小时尿的指标。比值为25mg/mmol，大约相当于24小时尿蛋白定量0.4克。

        2.SGLT-2抑制剂(钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂)：即列净类药物，9年前作为降糖药上市，去年通过了肾病治疗试验(DAPA-CKD试验)。

        3.肾脏免疫治疗：包括环磷酰胺、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯、来氟米特、硫唑嘌呤等经典的免疫抑制剂;以及激素(泼尼松、可的松、地塞米松)、雷公藤、利妥昔单抗等具有免疫抑制作用的特殊免疫抑制剂;以及羟氯喹这类免疫调节剂。

        4.级别1B：也就是1级推荐、B级证据。推荐等级分1、2两级，1级最高;证据等级分ABCD四级，A级最高。

        了解了这3个关键词之后，我们就读懂了这条建议：

        建议24小时尿蛋白定量≥0.4克的肾病患者，启动列净类药物治疗。但不包括多囊肾患者，以及应用免疫治疗的患者。(1级推荐，B级证据)

        除了美国药监局的批准之外，这是SGLT-2抑制剂首次被世界上的一流指南推荐用于原发性肾病治疗。

        与美国药监局的批准依据相同，该指南做出此项推荐，也是基于DAPA-CKD试验(达格列净治疗肾病试验)。该试验显示达格列净可降低肾功能恶化风险39%，由于试验效果超出预期，已于去年提前终止。

        为何指南将这条建议列为1级?一条建议，实行越便宜、越方便、包含人群越广，那么推荐等级就越高。列净进入我国已经4年，纳入医保后一天仅四五块钱，且我国有1.3亿慢性肾病群体，各项要求完美符合。更何况，列净展现出来的肾脏保护效果没有其它任何一种药物可比，当得1级推荐。

        B级证据是为何?一种药物，疗效证据越真实可信，证据等级就越高，DAPA-CKD试验的高质量随机化、盲法、结果评估和报告极其真实可信，总体是A级标准。但美中不足的是，该试验统一纳入了伴和不伴188bet在线平台网址 的肾病患者，并未针对原发性肾病设计疗效终点，只能对各个原发性肾病的亚组进行事后分析。尽管事后分析显示疗效相当成功，但毕竟是事后，不是原版的疗效终点。由于存在这个先天缺陷，降为B级推荐，这是对证据质量的尊重。

        由此可见，A级证据是多么难得。实际上，在近几年列净类药物崛起之前，没有任何一种肾病药物拥有A级证据，即使是现在，权威肾病指南也仅有「列净治疗合并2型188bet在线平台网址 的慢性肾脏病」一条A级证据。而治疗原发性肾病，目前没有任何一种药物拥有A级证据，这也是中医做为肾病优势学科的重要意义所在。

        列净治疗原发性肾病能否成为A级证据，还要看后续的研究。

        如何用好SGLT-2抑制剂?

        以往，中医药+RAS阻滞剂(普利/沙坦类药物)是慢性肾脏病治疗的两大基石。

        以中医药+普利为例，我们做过试验：对于IgA肾病，中医药与贝那普利(洛丁新)联用，效果优于单纯西药。

        结果显示：

        中医药+普利组，有效率80.0%;

        单纯西药的对照组，有效率46.7%.

        SGLT-2抑制剂与RAS阻滞剂，在肾脏作用途径上颇有默契，都有减轻肾小球内压、抗纤维化的作用。SGLT-2抑制剂加入后，未来的肾病基础药物将形成三足鼎立之势，联用更佳。

        最后，由于DAPA-CKD试验未允许多囊肾、6个月内用过免疫抑制剂的患者参与，指南并未对这两个肾病群体做出推荐，还有待进一步研究。是否适合用药，请联系自己的主管大夫。