治疗慢性肾脏病患者的大量蛋白尿(3.5g以上)，通常会用到激素和免疫抑制剂，比如泼尼松、环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯等等。

        这些药物副作用很大，但为了控制住大量蛋白尿、防止肾功能恶化和尿毒症发生，不得不忍痛“刮骨疗毒”。但即使用上猛药，病情完全缓解的患者仍然只有一半左右。

        对于多数药物来讲，疗效和副作用呈正相关：疗效显著的药物副作用大，而副作用小的药物疗效不太显著。前者比如激素和免疫抑制剂，后者比如普利和沙坦类药物。

        这两类药物，显然还不够理想。

        那么，有没有兼顾疗效与副作用的药物?

        接下来看我们今天的主角——利妥昔单抗。

        利妥昔单抗进军一线药物

        在今年的权威指南《2020KDIGO肾小球肾炎指南》更新中，利妥昔单抗被列入膜性肾病治疗的一线药物。

        利妥昔单抗是一种单抗类的生物靶向药，1997年上市，2000年进入我国，2002年首次应用于肾病治疗。

        它可靶向B细胞上的CD20抗原，与其结合，使B细胞溶解，从而阻断部分肾病的治病过程。从某种角度来讲，它也是一种特殊的免疫抑制剂。

        利妥昔单抗适用于中、高风险的膜性肾病。

        中风险：一般是指肾功能正常，24小时尿蛋白定量高于4g或是普利、沙坦类药物治疗后尿蛋白降幅未达到50%的膜性肾病患者。

        高风险：一般是指肾功能出现下降，或是24小时尿蛋白定量高于8g。

        而低风险和极高风险的患者不建议使用利妥昔单抗。

        治疗方式如图：

        利妥昔单抗效果如何?

        治疗膜性肾病：

        去年《新英格兰医学期刊》重磅发布了一项膜性肾病的随机对照研究：一组为利妥昔单抗，另一组为经典药物环孢素，两组各65人，治疗24个月后：

        利妥昔单抗组初始显效率为60%，24个月后复发率0%;

        环孢素组初始显效率52%，24个月时复发率62%，显效率落至20%。

        治疗难治性膜性肾病：

        2017年，北大一院的肾内科团队发表了一项研究：36位免疫抑制剂治疗无效的膜性肾病患者，使用利妥昔单抗治疗。

        这些患者接受过激素联合免疫抑制剂治疗，但大量蛋白尿仍未缓解。而在应用利妥昔单抗、中位随访12个月后发现，41.7%的患者的尿蛋白得到部分缓解或完全缓解。

        治疗微小病变肾病

        去年年初《美国医学会儿科》发布了一项研究，德国海德堡大学针对利妥昔单抗治疗儿童肾病综合征进行了研究。儿童肾病综合征患儿中，90%是微小病变肾病。

        研究结果显示，利妥昔单抗在减少激素用量、降低复发率等方面的效果，均优于他克莫司，而且副作用更小。

        利妥昔单抗的不良反应

        最常见的不良反应是输液时有可能出现发热的过敏反应，给予解热镇痛和抗过敏治疗可缓解。总不良反应发生率是环磷酰胺的1/2，严重不良反应发生率是环磷酰胺的1/4。

        利妥昔单抗还能治疗哪些肾病?

        除膜性肾病外，新指南也建议5型狼疮性肾病(膜性狼疮性肾病)、安卡(ANCA)相关性血管炎肾损害将利妥昔单抗作为一线药物。

        另外，新指南还建议微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化将利妥昔单抗作为二线药物。也就是初始治疗效果不佳(无效或复发)的微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化，建议使用利妥昔单抗。

        利妥昔单抗费用高吗?

        作为一种靶向药，费用是不得不考虑的因素。单抗类的靶向药制取缓慢、产量上不去，导致价格较高。

        2017年之前，利妥昔单抗(原研药美罗华)的治疗费用需要6-7万，加上前期检查、住院等费用，通常需要10万元左右，劝退了大部分适用的肾友。

        2017年之后，利妥昔单抗纳入了医保，价格减半，下降到了3-4万。

        2019年，国产的仿制药利妥昔单抗(仿制药汉利康)上市，价格再降30%。部分人选择买印度的仿制药，价格为国产的一半。

        对于病情不同的肾友，疗程、剂量不固定，治疗费用也不固定，具体遵医嘱。

        费用的降低为大规模普及提供了可能，指南才在今年推荐利妥昔单抗作为部分肾病的一线药物。

        未来会有更多的靶向药，改善慢性肾脏病的治疗现状。