肾内科

男,62岁,慢性肾功能不全一例病例

作者:佚名 来源:病例网 日期:2020-08-11
导读

         慢性肾功能不全一例病例

关键字:  慢性肾功能不全 

        [患者年龄]:62

        [性别]:男

        [科室]:肾脏内科

        [症状与体状及患者自述]:【主诉】 倦怠乏力、腰酸腿软8年余,加重伴胸闷气短3天 【现病史】 该患者于8年前因出现周身乏力,于市中心医院检查确诊为“慢性肾功能不全”,其后病情反复,于3天前出现胸闷气短,乏力加重,今为求血液透析系统治疗,遂以“肾功能不全”之诊断收入我病区。病来时无恶心、呕吐,时头晕、头痛,病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。现症见:周身乏力,腰酸膝软,胸闷气短,活动后加重,怯寒神疲,双下肢轻度浮肿,心悸心慌,饮食正常,夜眠欠佳,无尿,大便正常。 【既往史】 慢性肾功能不全8年余;高血压病20年余

        [体测与化验数据]:【查体】 体温:36.4℃脉搏:72次/分呼吸:18次/分血压:150/100mmHg神清,语声低微,形体适中,面色白,发育正常,扶入病室,查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点,周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆形,双侧对光反射灵敏。口唇略发绀,咽不赤,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕(-),双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界叩之不大,心率72次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁指压痕(-),无压痛,无反跳痛及肌紧张,双侧上、中输尿管区压痛(-),肝脾肋下未触及。双肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双上肢指压痕(-),双下肢轻度浮肿,指压痕(+),双下肢足背动脉搏动可触及。生理反射存在,病理反射未引出。 【辅助检查】 肾功能:血肌酐:1278umol/L,尿酸:465mmol/24h,尿素氮:37.8mmol/L

        [图片与造影]:

        [诊断结果]:【初步诊断】 慢性肾功能不全CKD5期 【鉴别诊断】 该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症,故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。 【临床诊断】 慢性肾功能不全CKD5期

        [诊治过程]:【诊疗经过】 入院以后,内科二级护理。低盐低脂优质蛋白饮食。血液透析,一周三次。予重组人促红素注射液4000IU,每周3次透析时皮下注射。低分子肝素钙,静脉推注每周三次透析时用。予改善肾功能药物治疗。左卡尼汀5ml加入0.9%氯化钠20ml日一次缓慢静推。

        [药品名称]:尚未填写

        [治疗周期]:尚未填写

        [医嘱]:尚未填写

        [治疗效果]:尚未填写

        [其他]:CKD为美国肾脏病基金会对慢性肾脏病的分类方法,CKD5期为肾衰期,相当于中国的尿毒症期,病情较重。主要还得看患者是否还能自己排尿,若能排尿,则口服利尿剂、保肾等对症治疗;若24消失尿量少于200ml或无尿,则应进行透析或换肾。患者无尿,血透治疗.

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