[患者姓名]：

[患者年龄]：69

[性别]：男

[科室]：肾脏内科

【现病史】

慢性肾脏病(CKD，基线血肌酐：2.0mg/dl;估计肾小球滤过率：35ml/min/1.73m2)，HIV(CD4细胞计数：500个/mm3;病毒载量：<20拷贝/ml)因水样腹泻10天入住急诊科。两个月前，患者被诊断为慢性粒单核细胞白血病(CMML)，但未进行治疗。维持性抗逆转录病毒治疗药包括地瑞那韦，恩曲他滨和利托那韦。

【体格检查】

血压119/63mmHg，脾肿大，无水肿，其他去显著异常。

【辅助检查】

实验室检查结果(见下表)显示血肌酐显著升高(10.9mg/dl;估计肾小球滤过率：5ml/min/1.73m2)，少尿。全血细胞计数：白细胞增多，贫血，血小板减少。尿液分析：尿蛋白3+;尿蛋白肌酐比6.7g/g;红细胞21-30个/高倍视野;白细胞31-40个/高倍视野，无管型或结晶。血清学检查阴性。容量复苏后患者肾功能无改善。鉴于患者有高尿酸血症，高磷血症，低钙血症，乳酸脱氢酶升高，怀疑肿瘤溶解综合征，给予透析和别嘌呤醇治疗。入院第10天行肾活检检查。肾活检结果光镜：共16个肾小球，2个肾小球硬化，其余14个未见显著异常和局灶性节段性肾小球硬化。近端肾小管上皮细胞广泛退行性改变，包括管腔扩张，胞质空泡化，管腔不规则，刷状缘缺失，细胞核增大，核仁突出，局灶性细胞凋亡(图1a)。近端肾小管损伤伴轻度间质性水肿和间质性炎症(淋巴细胞和单核细胞)。近端肾小管细胞含嗜酸性颗粒，PAS阳性(图1b)。大圆形嗜酸性包涵体，PAS弱阳性(图1h)。溶菌酶免疫组化近端肾小管细胞胞质强阳性(图1c，d)。非典型管型或胞浆内结晶。15%的皮质轻度肾小管萎缩和间质纤维化。免疫荧光：IgG，IgM，IgA，C3，C1，纤维蛋白原，白蛋白和κ、λ轻链阴性。κ、λ轻链霉蛋白酶消化组织切片免疫荧光染色阴性，排除轻链肾小管病。超微结构检查：肾小球未见显著异常。近端小管广泛退行性改变，包括刷状缘缺失，内质网扩张，管腔内细胞碎片。大量膜结合胞质空泡样改变，包括丛集，电子致密物，细胞碎片，符合自噬溶酶体特点(图1e，f)。近端肾小管上皮自噬溶酶体弥漫性分布，部分形成细胞核大小的膜结合聚集体(membrane-boundaggregates)(图1g)。未见细胞内结晶或线粒体畸形。

【初步诊断】

溶菌酶肾病

【治疗】

进一步检查显示血清溶菌酶(101μg/ml)，尿溶菌酶(>11μg/ml)显著升高，符合溶菌酶肾病的诊断。给予阿扎胞苷化疗，白细胞计数恢复正常。化疗4个月后血清溶菌酶水平依然偏高，但最终降至正常。