病例重点

        肾功能不全对血小板聚集和凝血功能会造成怎样的影响?肾功能不全的ACS患者，PCI术前、术后应如何处理，以降低肾功能恶化风险?同时，应如何选择合理的抗血小板药物?

        病例提供者：王满庆 大庆油田总医院

        患者，男，79岁。主诉：阵发性心前区疼痛4年，加重3天。

        现病史

        患者于4年前劳累时出现心前区疼痛，面积约手掌大小，呈闷痛，疼痛无放散，无恶心、呕吐，无大汗，无咳嗽、咳痰及咯血，休息3至5分钟后可自行缓解，未规则诊治，症状仍旧时有发作。

        曾于我院行冠脉造影检查，结果提示：左主干内膜光滑、无狭窄，前降支7段中端狭窄50%，前降支9段中端狭窄80%，血管细小，回旋支11段中端狭窄40%，回旋支13段末狭窄65%、右冠状动脉内膜光滑、无狭窄，左冠脉优势型。当时未予以冠脉介入治疗。

        3天前患者无明显诱因再次出现上述症状，疼痛无放散，无恶心、呕吐等伴随症状，但是程度较前加重，发作次数较前频繁，每天发作1至2次，持续时间较前延长，每次持续10至20分钟或口服硝酸甘油5至10分钟后可缓解。

        既往史

        高血压病史1年，血压最高160/100 mmHg，间断服用“硝苯地平、厄贝沙坦”等药物(具体用量不详)，血压控制情况不详。

        188bet在线平台网址 史20余年，现使用胰岛素(具体不详)早20 u-晚18 u，联合二甲双胍(具体用量不详)，自述血糖控制可;近期辅助检查提示存在轻、中度肾功能不全，未规则用药。

        体格检查

        T：36.0℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：150/80 mmHg。神清，颈软，未见颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率：74次/分，节律整齐，S1弱，A2> P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛，双下肢无浮肿。

        辅助检查

        心肌酶谱：(-)。

        心电图

        诊断

        1、冠心病，不稳定性心绞痛，心律失常，完全性左束支传导阻滞;2、高血压病;3、2型188bet在线平台网址 ，188bet在线平台网址 肾病。

        风险评分

        Grace评分：133，Crusade评分：46，高危。

        治疗经过

        术前用药：氯化钠 100ml/h ，静脉输液24小时;阿斯匹林 300 mg，氯吡格雷 300 mg，阿托伐他汀 20 mg，泮托拉唑口服。

        对LCX行PCI术治疗，动脉推注肝素7000 U，选择Launcher导引导管(EBU3.0)，在导丝导引下，放置到左冠状动脉口。选择BMW导丝通过病变部位至LCX远端，选择Sapphire球囊(2.5×15 mm)，用6 atm扩张LCX病变部位，扩张后见残留狭窄30%，在LCX内植入Excell药物洗脱支架(2.5×14 mm)，用14 atm释放支架，术后残余狭窄0%，血流TIMI 3级。手术用优维显-370造影剂100 ml。

        术后用药：阿司匹林 100 mg qd;氯吡格雷 75 mg，qd;阿托伐他汀 20 mg qn;富马酸比索洛尔 5 mg qd;培哚普利 4 mg qd;泮托拉唑 20 mg bid，胰岛素控制血糖 。

        术后随访，患者肾功能未见恶化，胸痛缓解，无呼吸困难等症状。

        主要PCI图

        临床思辨

        GRACE评分是一种快速且适用范围较广的心血管风险评估方法，便于对ACS患者进行分层。GRACE评估低分组，正常、单支病 变或双支冠脉病变较多，三支病变较少，需要接受血运重建的比例较低。

        随着 GRACE分值升高，冠脉病变支数及程度逐渐增加，需要接受血运重建的比例也升高。

        给予患者抗栓治疗的同时，需要平衡临床获益和出血风险，优化用药方案。2010年ESC心肌血运重建指南中强调，出血可导致结局恶化，可通过以下措施降低风险：

        1、规范化评估并记录患者的出血风险，避免交叉使用普通肝素和低分子肝素;2、基于体质量和肾功能调整抗栓药物剂量;3、出血高危患者使用桡动脉通路，注意抗凝药物剂量。

        2007年ESC-ACS指南及2008年抗栓指南中均给予磺达肝癸钠IA级推荐。双联抗血小板治疗能够显着减少主要心血管终点事件。然而，临床工作中常遇到双联抗血小板治疗过程中发生上消化道出血，合用质子泵抑制剂，能降低出血风险。

        对于已存在轻、中度肾功能不全的ACS患者，必须在介入治疗时采取保护肾脏的措施，以改善总体疗效，充分补液(饮水、静脉输液)最为重要。同时，选择适当的造影剂，并尽量减少造影剂用量也是预防肾功能恶化、改善预后的关键。

        该患者为ACS合并188bet在线平台网址 、188bet在线平台网址 肾病，Grace评估中危，Crusade评估高危，PCI术前予以氯吡格雷300 mg负荷剂量，避免低分子肝素与普通肝素合用，未使用IIb/IIIa受体拮抗剂。此外，术前、术后均充分水化，予以抗血小板联合PPI保护胃黏膜，并定期随访肾功能。

        用药小贴士

        肾功能不全影响血小板聚集和凝血功能，肾脏排泄能力减低影响抗血小板药物代谢。因此，肾功能不全是出血高危因素，应用抗血小板药物前须进行肾功能评估和出血风险评估。

        GRACE注册研究显示，合并CKD可增加ACS患者院内死亡、心肌梗死、卒中和大出血的风险。并且，随着CKD严重程度增加，上述风险成倍升高。

        PLATO研究中，使用抗血小板药物治疗1个月和12个月，相较基线水平，替格瑞洛组患者的肌酐升高比例(%)高于氯吡格雷组(10±22 vs 8±21，11±22 vs 9±21，P<0.001)。

        使用抗血小板药物时，需要特别关注年龄≥75岁、中度/重度肾损害和接受ARB合并治疗的患者，监测肾功能水平。