急性冠脉综合征( ACS) 指冠状动脉不稳定斑块发生破裂、血栓形成， 引起急性心肌缺血的一组临床综合征。ACS是动脉粥样硬化病变在心脏血管的典型表现， 动脉硬化作为一种全身动脉系统疾病，常同时合并肾脏血管改变。特别是当前人口老龄化加速，合并慢性肾脏疾病(CKD)的ACS患者日益增多，慢性肾脏病(CKD)是心血管发病率、死亡率以及全因死亡率的强独立预测因素。CKD 患者容易出现 ACS，其病情严重且预后恶化，死亡率和出血风险明显增加。因此，ACS 患者的临床表现和预后更加复杂，治疗选择也更加困难。如何制定 CKD 合并 ACS 患者个体化的抗栓治疗策略，平衡缺血和出血风险，实现最大的临床获益十分重要。

1ACS合并CKD的流行病学及预后

来源于 NCDR-ACTION的最新数据表明 : 30.5%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者合并CKD，42.9%的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者合并CKD。据估计，在CKD2期患者中心血管疾病的发病率和死亡率比肾功能正常者增加2-3倍,且随着肾功能的恶化进展风险进一步增高。Grace研究发现，在因ACS收入院的患者中肌酐清除率是住院死亡率和大出血的独立预测因子，肌酐清除率每下降10ml/min相当于年龄增加10岁带来的对住院死亡率的负面影响。透析患者的心血管风险被认为高出总体人群10-100倍。正在透析治疗的CKD患者经历心肌梗死后2年的死亡率达73%，其中68% 的死亡是由心血管原因导致。

2 ACS合并 CKD的抗栓药物治疗

2.1 抗血小板治疗

2.1.1 阿司匹林

目前指南推荐在可疑ACS出现时应尽快给予阿司匹林治疗并且长期服用。尽管CKD患者被排除在大量阿司匹林治疗 ACS患者的临床研究之外，但是阿司匹林在CKD并发ACS患者中的作用已得到证实。大部分数据显示，不同肾功能的ACS患者接受阿司匹林治疗的获益相似，出血风险未见明显增加。目前的数据认为，阿司匹林在合并CKD 的ACS患者中是安全有效的，并且在这类患者中使用可减少心血管事件和死亡风险。

2.1.2P2Y12受体抑制剂

指南推荐ACS患者可以应用阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂进行双联抗血小板治疗，但有关P2Y12受体抑制剂用于治疗终末期肾脏病合并ACS患者的试验数据很少。VURE研究表明，对于合并CKD的ACS患者，氯吡格雷可使心血管死亡发生的风险降低，不增加出血风险。在ACS合并CKD行经皮冠脉介入(PCI)治疗患者中，肾功能的恶化可使患者更易出现阿司匹林及氯吡格雷抵抗。普拉格雷和替格瑞洛作为起效更快的P2Y12受体抑制剂，其抗血小板作用更强，对不同患者的有效性也优于氯吡格雷。TRITON-TIMI38研究发现，与氯吡格雷相比，普拉格雷降低血栓事件风险效果更优。PLATO 研究CKD亚组分析显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能进一步降低ACS合并CKD患者心血管事件和全因死亡率，且不增加大出血风险，与肾功能正常者相比获益更大。 因此，不论是肾功能正常或降低的患者，普拉格雷和替格瑞洛的有效性均优于氯吡格雷，在CKD3期或4期的ACS患者中无需调整剂量，但不推荐用于CKD5期患者。

2.1.2 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

2013年AHA/ACC指南对血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的推荐级别为Ⅱa级。对非ST段抬高的ACS患者，2015年ESC指南仅推荐在PCI术中一些紧急情况或出现血栓形成并发症时使用，不推荐在冠脉解剖未知的情况下使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。由于出血风险过高，不推荐常规三联抗血小板疗法。总体而言，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以降低合并CKD的ACS患者缺血事件，但也会增加出血风险。依替巴肽和替罗非班的使用取决于肾脏清除率，指南推荐替罗非班在CKD3期患者中不需调整剂量，CKD4期时负荷剂量不变但需要减少维持剂量，不推荐用于CKD5期患者;依替巴肽在CKD3期患者中需要调整使用剂量，不推荐用于CKD4期或5期患者。阿昔单抗通过网状内皮系统清除，指南未对CKD 患者的剂量调整作出推荐，但需要谨慎评估出血风险。

2.2抗凝治疗

2.2.1素/低分子肝素

普通肝素的主要清除途径为网状内皮系统，肾脏清除只占很小部分。在CKD4期或5期患者不需要调整使用剂量。依诺肝素是 ACS中研究使用最广泛的低分子肝素(LM-WH)，可以作为不稳定型心绞痛患者侵入治疗或保守治疗的抗凝选择;也可在STEMI患者中作为溶栓治疗的辅助抗凝选择。依诺肝素主要经肾脏清除，一次剂量约有40%经肾小球清除。ACS患者使用依诺肝素需要根据肌酐清除率进行剂量调整。近期指南对依诺肝素的用法推荐：CKD 1-3期患者1mg/kg，皮下注射，1天两次;CKD4期患者剂量减半，1mg/kg，皮下注射，1天1次;CKD5期患者禁用。

2.2.2 凝血Xa因子抑制剂磺达肝癸钠

磺达肝癸钠是一种凝血Xa因子直接抑制剂。OASIS-5研究发现，和依诺肝素相比，磺达肝素治疗后主要不良心血管事件降低，并且在 GFR<58 ml/min中获益更明显，出血风险在所有四分位数肌酐清除率中均低于依诺肝素。在肾功能不全的所有区间，磺达肝癸钠的出血风险均低于依诺肝素。因此，指南推荐磺达肝癸钠可作为非ST段抬高ACS患者尤其是伴高出血风险者的首选抗凝药，也可用于STEMI患者溶栓治疗的辅助抗凝。由于磺达肝素主要经过肾脏代谢，因此AHA /ACC将严重肾功能不全(CrCl<30ml/min)患者列为禁忌证。

2.2.3 直接凝血酶抑制剂比伐卢定

指南推荐比伐卢定可作为接受直接PCI的STEMI患者或择期行侵入治疗非ST段抬高ACS患者的抗凝选择。比伐卢定是一种短效的可逆性凝血酶抑制剂，主要通过蛋白酶水解后经肾脏排泄。ACUITY 研究发现，与普通肝素联合 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂相比，单一使用比伐卢定无显著缺血事件的发生，并且30d内主要出血明显减少( 6.2%vs.9.8%，P<0.01)。因此，对于存在出血风险的 CKD患者，比伐卢定在 PCI 术中抗凝具有一定优势。肾功能不全患者需要监测抗凝状态。

3 关于ACS合并CKD人群抗栓治疗策略的思考

CKD 合并 ACS 的抗栓治疗是目前我们面临的巨大挑战。肾功能不全患者常常存在不同程度的凝血功能的紊乱，对于抗栓药物使用前需要认真进行出血和缺血的评分以及危险分层。ACS患者的肾功能降低与死亡、心肌梗死和出血事件的风险增加有关。目前影响医生对 ACS合并 CKD患者进行抗栓治疗决策的主要原因包括这类患者前瞻性的临床试验资料的缺乏、CKD 患者ACS临床特征的不典型、不能认识患者的不良预后，低估抗栓治疗和PCI治疗的获益，以及对造影剂诱导的急性肾损伤的顾虑。这就需要临床医生仔细评估患者的肾功能，并对药物剂量进行相应调整，实现获益的最大化。