一、背景资料

狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)的常见合并症，约占肾活检患者的13.5%，是我国最常见的继发性肾小球肾炎。有11.1%的LN患者最终进展为终末期肾病(ESRD)，需行肾脏替代治疗。

1975年，美国成功实施第一例LN患者的肾移植手术，为LN-ESRD患者提供了的新的治疗选择。国外报道LN患者肾移植术后LN的再发率约在1.8%～54%，关于人、肾生存率的报道各不相同。目前国内在这方面的研究少见，关于LN肾移植远期预后的研究报道仅有1篇。本文回顾性分析了接受肾移植的LN患者临床特点及远期预后，并与同期接受肾移植的非LN患者进行比较。

二、研究对象

筛查1994年3月至2014年12月南京军区南京总医院肾脏科接受肾移植的患者1812例。入选标准：(1)符合SLE诊断标准;(2)肾活检证实为LN或伴尿检异常(蛋白尿、血尿)或血清肌酐(SCr)升高;(3)随访时间≥6个月;(4)肾脏生存率≥3个月;(5)汉族。对照组选择同期接受肾移植手术的非LN患者，根据移植时间、性别、年龄进行随机匹配，匹配比例为1∶4。

本研究共纳入18例患者，其中男性5例、女性13例，接受肾移植的平均年龄为33±7岁。18例患者均累及肾脏，肾外脏器损害情况如下：关节11例、皮肤11例、血液系统7例、浆膜腔1例。15例患者经过激素和免疫抑制剂治疗曾经获得过完全缓解或部分缓解，2例患者经激素治疗从未获得缓解，1例患者治疗缓解情况不明。患者从LN诊断至ESRD的中位时间为59.5(24～94.5)月，中位透析时间为13(4～22.3)月，两组患者无差异。

对照组共纳入72例患者，其中男性20例、女性52例，接受肾移植时的平均年龄为33±7岁。原发病包括IgA肾病10例、局灶节段性肾小球硬化2例、多囊肾2例、原发性醛固酮增多症1例、系统性血管炎1例、膜性肾病1例，余55例病因不明。

三、随访情况

肾移植后6个月：两组患者SCr和尿蛋白指标未见统计学差异。LN组11例患者接受自身抗体检查，9例(81.8%)ANA阳性，Ads-DNA均阴性。

LN组肾移植术后中位随访时间为52.8(33.6～88.4)月，对照组的中位随访时间为58.5(34.1～110.1)月。两组患者在随访过程中急性排斥反应、慢性排斥反应、心血管事件、感染、肿瘤的发生比例未见统计学差异。

LN组1例(5.6%)患者出现LN再发。该患者肾移植术后予“泼尼松 + 环孢素A + 吗替麦考酚酯”三联免疫抑制治疗，肾功能恢复正常，移植后6个月行常规肾活检时，病理提示移植肾急性间质性排斥反应，但无相应临床症状，予抗排斥药物治疗后，尿蛋白持续阴性，肾功能正常，SCr稳定在70.7μmol/L左右，补体正常，ANA阴性。该患者肾移植术后54个月时出现尿蛋白阳性，SCr增高至132.6μmol/L，肾活检提示存在慢性移植肾病变基础上合并急性排斥反应，予甲泼尼龙治疗三天，后续予“激素 + 他克莫司 + 雷帕霉素”治疗后病情反复，复查狼疮指标，提示补体降低、Ads-DNA阴性、ANA滴度逐步增高(最高升至1∶128)，排除其他可能因素后，考虑狼疮再发，予“激素 + 他克莫司 + 吗替麦考酚酯”治疗，尿蛋白转阴，SCr稳定在106.1μmol/L左右，补体恢复正常，ANA转阴。

四、远期预后

LN组未见患者死亡，3例(16.7%)发生ESRD，发生ESRD的时间分别为肾移植后第32、35、111个月;肾移植后1年、5年、10年肾脏生存率为100%、88.9%、83.3%。对照组有1例患者死亡，10例(13.9%)发生ESRD。肾移植后1年、5年、10年肾脏生存率为100%，93.1%，88.9%(图1)，LN组与对照组肾脏生存率无统计学差异(P=0.58)。

五、讨论

（1）狼疮性肾炎患者肾移植远期预后的国际研究情况

肾移植是治疗终末期LN的有效方法，已被广泛应用于LN-ESRD患者。LN-ESRD患者肾移植远期预后的研究较多，多数为单中心、小样本研究，研究方法和结果各不相同，得出的结论并不一致。目前为止，多中心、大样本的研究数据多来源于美国肾脏数据系统(USRDS)和美国移植器官网络数据库(UNOS)，但研究结论并不一致。

Ward等对1987年至1994年USRDS的772例LN与32644例非LN患者肾移植的预后进行比较，结果显示LN患者1年、3年、5年肾脏生存率分别是79.1%、67%和58.1%，人生存率分别是94.4%、89.6%和83.8%，两组患者人、肾生存率无差异。

Bunnapradist等利用UNOS数据库比较1996年至2000年1170例LN和42651例非LN患者肾移植的预后，结果表明LN患者1年、3年、5年肾脏生存率分别是88.6%、77.4%和67.8%，人生存率分别是94.4%、88.8%和85.2%，两组患者人、肾生存率无差异。

Chelamcharla等利用USRDS和UNOS数据库，比较1990年至1999年2886例LN和89958例非LN患者肾移植的远期预后，LN患者1年、3年、5年的肾脏生存率分别是86%、56%和33%，人生存率分别是96%、68%和44%，排除混杂因素后LN组人、肾生存率低于对照组。关于LN患者肾移植的远期预后，不能得出一个确切的结论，这可能与入选标准、对照组的选取不同有关。

（2）导致LN患者移植肾失功的主要原因是什么？

导致LN患者移植肾失功的主要原因是排斥反应(约43%)。有研究认为，接受尸肾移植的患者较接受活体供肾的患者更易发生移植肾失功。高PRA水平也是影响移植肾预后的因素之一，当PRA≥50%时移植肾失功的风险增加。由于LN患者自身PRA水平较高，大部分研究在比较LN患者移植肾预后时未根据PRA水平进行调整，因此可能会过度估计LN患者移植肾失功的比例。虽然有研究认为黑人是移植肾失功的危险因素，但Contreras团队在排除社会因素、免疫因素、移植条件、LN再发和排斥反应等混杂因素后，对黑人和高加索人的远期预后进行比较，认为两者移植肾失功的风险没有差异。

（3）LN患者如何选择接受肾移植手术时机？

LN患者在接受肾移植手术时的临床特点显著影响移植肾的生存率。当患者血清抗心磷脂抗体阳性时，患者接受肾移植后发生血栓的风险增加，移植肾失功的风险也随之增加，这部分患者应用肝素可降低血栓的发生率，但长期应用抗凝药物存在出血等风险，临床医师需密切关注这部分患者的凝血状态和有无血栓的发生。由于LN患者在接受肾移植手术前，曾长期接受激素和免疫抑制剂治疗，有研究建议延后患者肾移植手术时间，降低肾移植后发生感染的概率。Plantinga等认为LN患者肾移植手术前透析时间<3个月会增加移植肾失功的风险，而经历更长透析时间的患者移植肾失功的风险并未降低。因此临床医师需评估患者狼疮活动度、曾接受的激素和免疫抑制剂的剂量、透析时间等多重因素，选择合适的手术时机。

（4）SLE患者如何预防心血管事件？

早有研究报道，SLE患者更易发生动脉粥样硬化，因此这部分患者发生心血管事件的风险更高。LN患者在接受肾移植后，发生心血管事件的风险也高于对照组，心血管事件的发生是影响这部分患者人生存率的重要因素。有研究表明LN患者肾移植术后接受他汀作为基础治疗可降低心血管事件的风险，改善患者的远期预后。这提示临床医生在进行肾移植手术时应当评估患者的血脂状况，并密切监测其血脂代谢情况，对于脂质代谢紊乱的患者，需应用他汀类药物，防止动脉粥样硬化，降低心血管事件发生的风险，改善其远期预后。

（5）LN移植后复发有哪些危险因素？如何预防？

LN移植后再发率为1.8%～54%，一些研究者认为这部分患者LN再发风险很低(通常<5%)，还有一些研究表明这部分患者的再发率在10%左右，另外一部分研究表明这部分患者的再发率高达30%～54%，再发率差异较大的主要原因在于再发的定义和肾活检时机不同。患者移植后LN再发的时间从5d至8年不等，时间跨度较大。经肾活检证实，再发的主要类型为Ⅰ/Ⅱ型LN，多以轻度系膜增生性和非典型寡免疫复合物沉积性肾小球肾炎为主。黑人、女性和年龄<33岁是肾移植后LN再发的独立危险因素。活体肾移植与LN再发也有一定的关联，这可能与SLE的家族遗传聚集倾向有关。移植后使用激素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素A等免疫抑制剂类药物可降低LN再发风险，但不能降低移植物肾病的发生率，选取不同的免疫抑制剂对LN再发的影响无差别。Contreras等开展了最大样本量的多中心研究，共纳入6850名接受肾移植的LN患者，表明LN再发患者移植肾失功的主要原因是移植肾排斥反应，仅有7%的LN再发导致移植肾失功。大部分单中心研究报道认为，移植后LN再发通常为良性，并不影响患者的远期人、肾生存率。

本研究观察了18例LN患者肾移植的远期预后。两组患者的人、肾生存率均高于USRDS和UNOS的报道，USRDS和UNOS的数据来源均为2000年之前的患者数据，随着术者医疗技术的提高和免疫抑制方案的更新，患者的人、肾生存率已大幅提高。近期无LN患者肾移植预后的多中心大样本的研究报道，本研究中接受肾移植的LN患者的人、肾生存率与其他单中心小样本研究结果较为相近。本研究试图使用COX回归分析影响肾脏生存率的危险因素，但由于样本量较小未能成功。

我国关于LN肾移植远期随访的研究报道仅有1篇，何强等通过分析11例LN患者肾移植的预后，认为LN-ESRD患者可安全地接受肾移植，现阶段应用的联合免疫抑制方案可较好地控制LN的再发。

本研究中的LN患者肾移植术后采用规范免疫抑制剂治疗，仅1例患者LN再发，再发率为5.6%。该例患者随访时间>10年，并未出现移植肾失功，提示移植后LN再发并未影响该例患者的远期人、肾存活。本研究由于样本量少，未能得出影响LN再发的危险因素。

小结：LN患者肾移植的远期预后较好，肾移植手术对进入ESRD的LN患者是一个很好的选择。

本文摘自于《狼疮性肾炎患者肾移植的远期预后》，仅供学习交流，完整、准确内容请查阅原文。

原文作者：李翠 谢轲楠 周敏林 刘正钊 程东瑞 刘志红 章海涛

作者单位：南京大学医学院附属金陵医院(南京军区南京总医院)肾脏科硕士研究生(李翠)，国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所

原文来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》 2016年08月 第25卷第4期