一、背景

IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)是目前全球最常见的原发性肾小球疾病，其发病率占原发性肾小球肾炎的39.9%，其中约1/3患者在10～20年内进展为终末期肾病(ESRD)。肾移植是ESRD患者最有效的肾脏替代治疗方法，原发性肾小球肾炎特别是肾移植后IgAN的复发与移植肾存活率相关。移植后IgAN复发率高达60%，对于相当一部分患者来说，肾移植后IgAN复发会导致其移植肾失功速度加快，有将近13%的患者因IgAN复发出现移植肾失功，约5%患者因复发导致移植肾丧失。

本研究的目的是通过常规移植肾活组织检查(活检)确定肾移植后IgAN的复发率，并探讨肾移植后IgAN复发的临床病理特征及其预后。

二、研究对象及分组

选取1996年1月至2009年4月期间在南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心接受肾移植的148例IgAN终末期肾衰竭受者为研究对象。受者均经肾活检确诊IgAN或IgAN复发，其中46例确诊为肾移植后IgAN复发，复发时间为术后(9.3±3.6)个月。

根据肾移植后有否IgAN复发，分为IgAN复发组(46例)和非IgAN复发组(102例)。所有受者均接受他克莫司(FK506)+吗替麦考酚酯(MMF)+肾上腺皮质激素(激素)三联免疫抑制方案。

三、结果

尿沉渣红细胞计数和24h尿蛋白定量

(1)两组受者肾移植术后的比较

IgAN复发组受者无明显症状，肾移植术后尿沉渣红细胞(U-RBC)计数和24h尿蛋白定量均呈逐渐上升趋势，而非IgAN复发组上述两指标数值变化均较平稳。肾移植时与术后1年，两组的U-RBC计数与24h尿蛋白值比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。但术后2、3、5年，与非IgAN复发组比较，IgAN复发组的U-RBC计数明显增加，尿蛋白定量亦明显升高(P<0.01～0.001)。

移植肾功能

(2)两组受者肾移植术后的比较

IgAN复发组肾移植术后血清肌酐(Scr)水平呈逐渐升高的趋势，而非IgAN复发组术后Scr水平变化较平稳。肾移植时和术后1、2、3年，两组的Scr水平比较差异均无统计学意义(均为P>0.05);但与非IgAN复发组比较，IgAN复发组术后5年的Scr水平明显升高(P<0.001)。

IgAN复发组肾移植术后肾小球滤过率(GFR)呈逐渐下降的趋势，而非IgAN复发组术后GFR呈逐渐上升的趋势。肾移植时和术后1、2、3年，两组比较差异均无统计学意义(均为P>0.05);但与非IgAN复发组比较，IgAN复发组术后5年的GFR明显降低(P<0.001)。

移植肾病理

(3)两组受者肾移植术后学改变

移植肾活检发现，IgAN复发组细胞性新月体形成、肾小球粘连、系膜细胞增生、系膜基质增多、球性硬化、肾小球节段硬化、球性废弃和肾间质纤维化等的发生率明显高于非IgAN复发组(均为P<0.001)。IgAN复发组和非IgAN复发组的慢性移植肾损伤指数分别为7.7±2.3和4.6±1.4(P<0.01)。IgAN复发组和非IgAN复发组的急性排斥反应发生率均为11%(P>0.05)，慢性排斥反应发生率分别为17%和6%(P<0.001)，移植肾肾小球病(不包括IgAN)发生率分别为7%和2%(P<0.01)，C4d沉积阳性发生率分别为24%和15%(P<0.01)，FK506肾毒性发生率分别为9%和9%(P>0.05)。

移植肾存活率

(4)两组受者肾移植术后的改变

IgAN复发组和非IgAN复发组肾移植术后1年、3年移植肾存活率分别为93.8%和95.6%、86.7%和88.3%(均为P>0.05)，术后5年分别为51.4%和83.8%(P<0.001)。IgAN复发组中10例(22%)患者和非IgAN复发组9例(9%)患者发生移植肾丧失。

四、讨论

（1）如何早期准确诊断肾移植后IgAN的复发？

大样本研究表明，肾移植术后肾小球疾病复发占移植肾丧失原因的第3位，仅次于慢性排斥反应和受者死亡。最近许多研究都集中在肾移植后IgAN复发的问题上，IgAN复发率为24%～61%，因IgAN复发导致的移植肾丧失率为5%～23%。本研究在肾移植随访期间发现，原发性IgAN患者接受肾移植后经常规肾活检确定IgAN复发率为31%(46/148)，因IgAN复发导致移植肾丧失率为22%(10/46)。严格意义来说，复发性IgAN的诊断需要具备两种基本要素：一是移植前自体肾有原发性IgAN的特征，二是在移植肾中再发相同的病理类型。上述两种基本要素在临床实际工作中往往很难同时具备。绝大多数患者就诊时已经进入ESRD，缺乏原发病的组织病理学诊断结果;其次，部分患者在移植后仅表现为轻度蛋白尿或镜下血尿时，往往不肯接受肾活检，所以很难作出准确的判断。因此，目前肾移植后IgAN的复发时间各家报道不一。

本研究详细收集了受者肾移植术时和术后多个时间点的肾活检结果，发现本研究中肾移植受者组织学上的IgAN复发的时间为术后(9.3±3.6)个月。笔者认为做好自体肾、供肾和移植肾的肾活检是早期准确诊断复发性IgAN的关键。

（2）肾移植后IgAN的复发有哪些临床特征？

自体肾IgAN复发的患者以无症状性镜下血尿、蛋白尿和肾功能呈进行性下降为特征，那么移植肾IgAN复发有哪些特征呢?

我们的研究结果表明，在肾移植术后IgAN复发组U-RBC计数和24h尿蛋白定量逐渐增加，特别是在肾移植术后2、3、5年时，IgAN复发组U-RBC计数和24h尿蛋白定量明显高于非IgAN复发组。同样，IgAN复发组的Scr逐渐升高，而GFR逐渐下降。由此可见，肾移植后U-RBC计数、尿蛋白定量增加和移植肾功能进行性下降是肾移植后IgAN复发的主要临床特征。

（3）肾移植后IgAN的复发有哪些病理特征？

在原发性IgAN中，以往许多临床病理研究报道肾小球系膜弥漫增生、严重的硬化性改变如局灶节段性或球性硬化、肾间质纤维化和肾小管萎缩与IgAN的预后有关。目前，关于肾移植后IgAN复发的临床病理特征以及与移植肾相关临床过程的报道较少。

我们的研究表明，IgAN复发组的新月体形成、肾小球囊壁粘连、系膜细胞增生、系膜区基质增多、局灶节段性和球性硬化等组织损伤发生率明显高于非IgAN复发组。有学者提出IgAN复发或移植后IgAN患者中，肾小球新月体形成与预后较差有关。本文IgAN复发组球性废弃、肾间质纤维化的发生率均明显高于非IgAN复发组，说明移植肾IgAN复发出现明显的球性废弃和肾间质纤维化是移植肾丧失的主要原因之一。

IgAN复发是加促肾小球硬化的危险因素。IgAN复发组和非IgAN复发组的慢性损伤指数分别为7.7±2.3和4.6±1.4(P<0.01)，提示IgAN复发组慢性损伤显著，有研究指出移植肾慢性损伤在肾移植后进入ESRD的进程中起着重要的作用。本文显示，IgAN复发组的慢性排斥反应和C4d沉积阳性发生率均明显高于非IgAN复发组，已有文献报道，慢性排斥反应和C4d沉积阳性是预测IgAN复发的重要因素之一。

（4）肾移植后IgAN的复发的预后如何？

我们在随访中发现，非IgAN复发组的长期存活率明显高于IgAN复发组。尽管两组肾移植术后1年和3年移植肾存活率比较差异无统计学意义，但在肾移植术后5年时IgAN复发组移植肾存活率明显低于非IgAN复发组。由此可见，肾移植术后复发性IgAN尚缺乏根治性手段，即便采用现有的移植术后的免疫抑制剂也未能终止IgAN发展。

总之，肾移植术后IgA肾病复发以无症状性镜下血尿、蛋白尿和肾功能呈进行性下降为特征，会降低移植肾长期存活率，提示预后不良。

***

本文摘自《肾移植术后IgA肾病复发并非总是良性预后》，完整、准确内容请查阅原文。

原文作者：季曙明，倪雪峰，谢轲楠，李雪，文吉秋，程东瑞，陈劲松

作者单位：南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心

原文来源：《器官移植》 2016年3月 第7卷第2期