主动脉瓣狭窄(aorticstenosis，AS)是老年人常见的心脏瓣膜疾病，如果出现心绞痛、晕厥或心功能衰竭等心脏症状，致死率可高达50%。美国心脏协会/美国心脏病学会(AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiology，AHA/ACC)发布了(2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》，对于有或无症状的重度AS患者，仍然推荐主动脉瓣置换术作为首选。但对于外科手术禁忌或高危AS、预期寿命超过12个月的患者，推荐采用经导管主动脉瓣置换术(transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI)作为开放性手术的替代疗法。

　　研究证实，TAVI整体上是安全、有效的，能够改善心功能，逆转左室重构，缓解患者症状，提高患者生活质量，降低病死率H1。然而，TAVI能否成功还与病情严重程度、操作是否顺利有关，麻醉更是手术能否成功的关键因素。本文将从术前评估、麻醉方法、术中监测、术中以及术后管理等方面综述TAVI麻醉进展。

1.术前评估

　　虽然TAVI的成功与否是由多因素决定的，术前多学科评估后选择合适的患者至关重要。欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology，ESC)和AHMACC都推荐建立一支由心外科医师、心内科医师、麻醉医师等多学科专家组成的心脏瓣膜团队，由成员一起讨论、选择最优的干预手段。这就需要一个适用于TAVI术前评估的特定评分系统，然而到目前为止还没有标准的评分系统出台。2014年，AHA/ACC指南关于心脏瓣膜病手术风险评估系统是在胸外科医师学会(SocietyofThoracicSurgeons)评分基础上增加了3个要素(体弱、手术不能改善主要器官损害和手术操作相关障碍)，使手术风险评估更加全面、准确。

　　新指南认为手术风险评估不能完全依赖于一个简单评分系统，应该强调个体化评估和决策，使用综合方法评估操作风险。有文献指出，在TAVI术前评估风险时，还应考虑性别差异。行TAVI的重度AS患者多伴有严重合并症，麻醉医师应重点关注围手术期高风险因素。术前心脏结构和功能是评估的重点。超声心动图在TAVI术前评估中的重要作用具有特殊意义，不仅能够通过评价瓣口大小[TAVI要求主动脉瓣口面积<1.0cm2，或主动脉平均跨瓣压差>40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或跨瓣峰值流速>4m/s]选择合适的患者，还能够评估左心室功能、评价其他瓣膜情况、估测肺动脉压。射血分数<20%且主动脉瓣跨瓣压<40mmHg的患者，需进行多巴酚丁胺压力超声心动图评估，以判断患者耐受TAVI的可能性以及是否能从TAVI中获益。

　　合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者行TAVI的治疗一直是有争议的话题，是否能够受益与团队对个体化患者的评估直接相关。慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病是大多数拟行TAVI需要关注的问题，对于高危和暂时不宜实施TAVI的重度AS患者，经皮球囊主动脉瓣成形术可以作为一种安全的过渡治疗手段，亦可获得良好的临床预后。

　　急性肾功能不全(acutekindeyinsufficiency，AKI)是TAVI术后患者死亡的独立风险因素，术前检查或手术时应尽量减少造影剂的应用。

2.麻醉方法

　　麻醉方法主要依靠麻醉医师的术前评估和临床医师的操作需求而选择。经心尖TAVI在开胸暴露心脏下进行，需选择气管插管全身麻醉，通常无需双腔气管插管单肺通气。快通道麻醉是目前广受认同的主要方法。经股动脉人路，TAVI是否需要在全身麻醉下进行尚存争议。全身麻醉可确保患者保持安静体位，同时行控制呼吸有利于人工心脏瓣膜释放时不受呼吸动度影响。同时，有利于术中经食管超声心动图(tansesophagealechocardiography，TEE)持续监测，可随时发现并处理术中发生的并发症。TEE虽然是TAVI术中最受推崇的监测技术，但并非必须，尤其是经股动脉入路时可应用经胸超声替代。

　　研究证实，与局部麻醉比较，全身麻醉须应用更多的血管活性药物，以维持血流动力学平稳。同时，延长了患者的术后恢复时间和住院时间。对于重度AS患者，全身麻醉可增加呼吸系统并发症和低血压相关的肾功能不全的风险。随着TAVI技术日趋成熟，麻醉方法的探索也日益趋于微创化、简单化。

　　监测麻醉管理(monitoredanesthesiavale，MAC)是近年来广泛应用于日间手术、门诊手术、手术室外麻醉以及特殊患者麻醉的一项新技术。意指在麻醉医师参与下，对局部麻醉下接受诊断性或治疗性操作的患者实施有效的生命体征监测，并合理使用镇静、镇痛药物，以提供一个安静、无痛的手术环境。与全身麻醉比较，MAC能够减少气管插管导致的相应并发症，缩短操作时间，降低血管活性药物和麻醉药物的使用量。对降低患者住院费用、改善患者满意度方面具有重要意义。既往研究中，咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼等麻醉药物都可以安全有效地应用于TAVI中。

　　右美托咪定是一种新型的仅：受体激动剂，具有抗焦虑、解交感、可唤醒的镇静作用和一定的镇痛作用，可有效减少阿片类药物的应用。由于无明显呼吸抑制，并具有稳定血流动力学作用，应用于TAVI术具有无可比拟的优势。TAVI术中不确定因素很多，随时可出现危及生命的并发症，麻醉医师应有充分准备，以能随时改变麻醉方法，当采用非全身麻醉方法时应保证全身麻醉能够及时实施，以确保患者安全。

3.术中监测

　　《2012美国经导管主动脉瓣置换术专家共识》建议TAVI应在杂交手术室内完成，大小在75m2以上，应该满足摆放麻醉设备、心脏超声设备、主动脉球囊反搏机、体外循环机的要求，并且应该符合外科无菌手术的标准，同时配有数字减影血管造影系统。麻醉医师在保障患者安全和手术顺利进行的同时，需正确穿戴铅质防护服、围脖，最好佩戴防护眼罩，尽可能减少辐射伤害，维护自身健康。由于拟行TAVI患者术前均合并有严重的心血管疾病，加之复杂的手术过程，故术中血流动力学波动较大，严重并发症高发。术中监测与管理等同于高风险外科手术主动脉瓣置换术(surgicalaorticvalvereplacement，SAVR)。五导联心电图、SpO2、有创动脉血压、CVP、尿量均属常规监测项目。体外除颤电极应常规放置。

　　体温监测非常必要，保持室温、应用输液加温系统、加温毯等有助于防治术中低体温。肺动脉导管适用于左室功能不全或肺动脉高压患者，但并非常规监测。超声心动图能够提供即时的综合信息，在围手术期血流动力学监测方面具有无可替代的作用。神经系统监测至今尚未全面应用于TAVI手术。

4.术中管理

　　血流动力学是TAVI围手术期最基本、最重要的管理内容。管理目标是：①保证适当的左心室前负荷。严重AS患者术前应用利尿剂可导致血容量绝对不足，麻醉药物的扩血管作用可导致有效循环血量的相对不足。麻醉后低血容量是首要关注的问题。可在超声心动图指导下调整适宜的左室前负荷。②避免心动过速。既可降低心肌氧耗，亦可保证舒张期有效的冠状动脉灌注，提高心肌氧供。③维持正常连续的房室传导，保证心室足够的舒张充盈时间。④维持足够的MAP和冠状动脉灌注压，保证重要脏器的灌注。维持血流动力学平稳的关键是避免低血压。长时间的低血压可导致冠状动脉供血不足和继发性低心排血量。

　　快速心室起搏(rapidventricularpacing，RVP)是TAVI术中常用的特殊技术，指在人工起搏器的作用下使患者HR提高到160～200次/min，以达到心室无有效射血、减少血流冲击力的目的，以利于主动脉瓣球囊扩张、精确定位和释放人工心脏瓣膜。诱发功能性心脏停搏过程是TAVI手术术中导致血流动力学剧烈波动的关键操作，麻醉科医师需预先做好充分准备，并加强与操作医师的沟通。尽量限制RVP的应用次数和持续时间。建议在开始RVP前将心脏功能调控在最佳状态，维持SBP于120mmHg(MAP>75mmHg);维持内环境的稳定，包括酸碱平衡和电解质稳态，特别是应将血钾水平维持在4.0～5.5mmol/L;在起搏前后可应用α肾上腺素受体激动剂(如去甲肾上腺素或去氧肾上腺素)维持心脏灌注压;停止起搏后若出现室性或室上性心律失常，可给予胺碘酮或利多卡因等抗心律失常药物处理。若无法恢复自主心律，则需继续人工起搏。若出现室性心动过速或心室纤颤，则需行电击除颤。RVP后应注意防止快速恢复导致的高血压，过高的BP不仅可能导致出血增加，甚至可引发心室破裂，经心尖途径行TAVI术者尤为危险。

5.术后管理

　　全身麻醉TAVI手术患者通常需要在杂交手术内完成气管拔管，然后转送到PACU或ICU继续观察。对于经心尖TAVI患者应避免术后高血压以防止心室破裂或术后出血。完善的术后镇痛，有助于维持血流动力学稳定，可选择静脉给予镇痛药物、局部浸润麻醉、肋间神经阻滞或胸段硬膜外阻滞比引。TAVI术后脑血管意外发生率明显高于SAVR，尤其是在术后24h内，与术中球囊扩张、支架移位及微栓塞有关Ⅲ。。合理的抗凝治疗和抗心律失常处理是有效的预防策略。

　　AKI是TAVI术后严重的并发症，直接影响着手术的成败，肾毒性药物、肾灌注不足、动脉粥样硬化栓塞等因素是主要诱因。充分评估增加AKI的风险因素有助于采取必要的预防措施。研究表明，预防性肾脏替代疗法、静脉水化、药物治疗(包括N-乙酰半胱氨酸、呋塞米等)有助于预防AKI的发生。为保证患者TAVI术后顺利康复，预先建立标准化工作流程，包括监测标准、管理规定、人员培训以及成立多学科协作中心等均是有益的举措。

6.小结

　　TAVI已经成为外科手术禁忌或高危严重AS患者的标准替代治疗技术。全世界实施TAVI的数量逐年递增，麻醉相关技术也日趋完善。术前多学科共同评估，选择合适患者是TAVI成功的关键。麻醉方法的选择，特别是MAC有望成为主导麻醉方式。术中监测的规范和监测技术的改进为TAVI麻醉及手术创造了有力的条件。术中、术后管理，特别是快速心室起搏和血流动力学调控，则是TAVI麻醉和手术成功的核心技术。

　　来源：国际麻醉学与复苏杂志2016年8月第37卷第8期