病例资料

患者男，17岁，3岁时诊断为Alport综合征，因上呼吸道感染后肉眼血尿入院。4岁时行肾活检可见44个肾小球，系膜扩张。免疫荧光显示IgG肾小球系膜沉积。10岁时出现感觉神经性耳聋；11岁时，首次出现轻度蛋白尿（0.55 g/24 h），给予赖诺普利2.5 mg治疗。15岁时，蛋白尿增至0.8 g/24 h，添加缬沙坦和氢氯噻嗪。2012年4月，16岁时，测定估计肾小球滤过率为112.5 ml/min/1.73 m2，尿白蛋白/肌酐比0.185 g/g。

2013年1月，出现进行性呼吸困难和高热，给予阿莫西林克拉维酸钾症状无改善；两周后，改为红霉素。一天后，因腹泻入院。

体格检查

脸色苍白，体温36.3℃，心率83次/min，血压114/85 mmHg，呼吸频率17次/min，血氧饱和度99％。

实验室检查

血肌酐3.60 mg/dl（316.8μmol/L），尿素210 mg/dl（74.4 mmol/L），血红蛋白6.9 g/dl，WBC 12900/mm³，血小板401,000/mm³，血清C反应蛋白3.3 mg/dl（正常<1 mg/dl）。尿液分析：RBC 200个/μl，尿白蛋白/肌酐比0.66 g/g。胸部X线和肾脏超声检查无显著异常。

考虑急性肾衰竭是由脱水、肾素-血管紧张素系统阻断剂所致，立即停用药物。导致贫血的原因不明确，输注浓缩红细胞和生理盐水2天，贫血无改善，行骨髓活检，未见异常。输注生理盐水3天后，血肌酐水平稳定在1.87 mg/dl（164.5 μmol/L），蛋白尿（1 g/g）、血尿（1000 RBC/μl）加重。C反应蛋白11.7 mg/dl。

尿白蛋白/肌酐比进一步增加，肾衰竭仅部分逆转。入院第7天CRP进一步增加，行血清免疫学检查。3天后取得结果，显示核周型抗中性粒细胞胞质抗体（P-ANCA）、抗MPO抗体阳性。第10天，出现急性呼吸困难，胸部X线显示肺泡出血。肾活检显示坏死性和新月体性肾小球肾炎（下图）。免疫荧光检查：IgG、C1q阴性，IgM、C3弱阳性，IV 型胶原α-3和α-5链阴性，符合Alport综合征诊断。既往无ANCA血管炎环境危险因素暴露史，如硅尘。

肾活检可见3个肾小球；1个正常（箭头），2个肾小球鲍曼囊可见细胞新月体（三角形）（HE染色，放大倍数×191）

治疗

甲基泼尼松龙（1000 mg）静脉冲击治疗3天 + 血浆置换治疗（第1周：1次/d；第2周：3次/周）。随后给予甲基泼尼松龙口服（0.75 mg/kg）。第14天，血肌酐达到峰值3.02 mg/dl，随后迅速改善（第18天1.52 mg/dl；第22天：1.27 mg/dl）。此外，还给予环磷酰胺750 mg/3周静脉输注治疗6个疗程+硫唑嘌呤150 mg维持治疗。

讨论

新生儿Alport综合征的发病率约为1/50,000；儿童ANCA相关性血管炎较为少见，发病率1/100万。研究显示HLA-DQ多态性与抗髓过氧化物酶ANCA血管炎具有相关性，但无研究表明X染色体（Alport综合征致病基因所在位置）与ANCA血管炎相关。因此，研究者认为两种疾病无致病相关性，本例患者同时患者两种疾病可能是巧合。

对Alport综合征和ANCA血管炎相关性的传统的认知，导致血清免疫学检查延迟。事实上，已知肾小球疾病患者新发肾小球肾炎的诊断较为棘手，患者以Alport综合征入院以来，研究者对患者蛋白尿和镜下血尿并未给予过多的重视；认为贫血是由炎症所致。

尿白蛋白/肌酐比不断增加、肾衰竭可逆性差、持续性炎症和不明原因的贫血使得研究者开始考虑其他新发疾病。ANCA和抗GBM抗体的检测最终确诊为ANCA相关性血管炎。诊断后不久，患者出现肺泡出血— ANCA相关性血管炎的典型症状。

该病例强调了全面评估患者的重要性，对已知肾小球疾病患者需避免固有思维，可能会出现罕见疾病进展。二次获得性肾小球疾病发生率较少，需尽早诊断，以便给予适当的治疗。

信源：ANCA vasculitis in a patient with Alport syndrome: a difficult diagnosis but a treatable disease!BMC Nephrology. 29 March 2017