患者，男，31岁，因乏力腰痛10余日，发现血肌酐升高1周;于2011年5月18日入院。患者于2周前无明显诱因出现乏力、腰痛，恶心、时有呕吐，于当地医院查尿常规正常;5月11日查血常规正常，血生化：尿素(BUN)9.7mmol/L，肌酐(Scr)311.8μmol/L，血清尿酸(SUA)572.2μmol/L，5月12日查尿常规：尿蛋白(-)，潜血(-);血生化：BUN 11.76mmol/L，Scr 263.3pmo1/L，SUA 609μmol/L;患者拒绝住院;仍乏力、腰痛，恶心、呕吐，且头痛、低热、心悸，于5月15日就诊我院测血压150/100mmHg，查血生化：BUN 13.50mmoL/L，Scr 238.1μmol/L，SUA 539.4μmol/L;尿蛋白定量未见异常。以“急性肾衰竭”收入院。患者外院诊断前列腺炎病史半年，曾于入院前1月在当地医院给予RFP(6片/日，用药剂量900mg/d)联合呋喃妥因治疗溶血性葡萄球菌感染(前列腺液细菌培养结果)20余日，入院前5d停药。 2 入院查体 一般情况可，血压：140/100mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心浊音界正常，心率80r/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，肾脏无叩击痛，双下肢无浮肿。 3 实验室检查 血红蛋白(Hb)142g/L，血生化：总蛋白(TP)85.7g/L，血清白蛋白(Alb)50.9g/L，BUN 13.50mmol/L，Scr 238.1μmol/L，SUA 539.4μmo1/L，全段甲状旁腺激素94.01pg/ml，尿红细胞阴性，微量尿白蛋白/肌酐测定：31mg/g，尿蛋白定量测定0.037g/24h;泌尿超声：(1)双肾皮质回声稍增强;(2)前列腺结石。 4 诊断及治疗 入院诊断：急性肾衰竭、药物性肾损害、肾性高血压、高尿酸血症。完善检查后在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，肾脏病理报告。见

15个完整肾小球，肾小球体积正常。全片未见肾小球全球硬化、节段硬化、球囊黏连及新月体。肾小球无明显系膜细胞增殖和系膜基质增宽，毛细血管袢开放良好。包曼囊壁未见增厚及分层。肾小管灶性、轻度萎缩，可见少量蛋白管型，部分肾小管上皮细胞刷状缘脱失，间质水肿，灶性、轻度炎细胞浸润，炎细胞以淋巴/单核细胞为主，灶性、轻度纤维化。肾内动脉未见著变。PAM、MASSON染色：未见嗜复红物质沉积，基底膜不厚，未见双轨及钉突。免疫荧光：C3(+)沿间质血管壁沉积，lgG(-)、lgA(-)、lgM(-)、C4(-)、C1q(-)、Fib(-)。病理诊断：肾小管间质损害。 临床病理诊断为RFP所致肾小管间质损害;治疗予注射用甲泼尼龙40mg静脉滴注1/日，辅用预防骨质疏松、保护肾功能等药物，2周后逐步减量时肾功能及血尿酸均已恢复正常：BUN 6.69mmol/L;Scr 95.9μmo1/L;SUA 263.9μmol/L。8周后将激素减为28mg口服1/日，临床治愈，目前还在随访。

作者讨论

        讨论 RFP是利福霉素的衍化物，杀菌力强，主要作用于细菌细胞的DNA，RNA和多聚酶，主要由肝和胆管排出，其次为肾脏。近年来临床上RFP的应用有所增加，随之RFP引起的不良反应亦有增加，其中急性肾衰竭是其严重的不良反应，病情进展快，若处理不及时可危及生命。 1 RFP引起的药物性肾损害临床特点、病理类型及诊断文献报道，此病发生于持续用药过程中，但更多见于既往有该药使用史而再次复用时，两次用药间隔可长可短，常与用药剂量无确切相关性。黄锋先等回顾性分析了国内30例RFP所致ARF的临床特点，所有患者均有RFP用药史，绝大多数患者有RFP停药史，停药间隔为4d～2年，RFP剂量为0.45～0.6g/d。90%患者服药后出现流感样症状;50%患者出现腹泻、腹痛等消化道症状;30例患者Scr为353.6～1950μmol/L;4例患者没有出现少尿期，其余患者少尿期为6～21d。RFP引起急性肾衰竭表现为4种病理类型：(1)急性肾小管坏死(acute tubu-lar necrosis，ATN)型;(2)急性间质性肾炎(acute in-terstitial nephritis，AIN)型;(3)新月体型肾小球肾炎(crescentic glomerulonephritis)型(急性进展性肾小球肾炎型);(4)轻链蛋白尿型;其中ATN、AIN及新月体性肾炎较常见。本病例病理类型为急性间质性肾炎，与文献报道相符。 李晓玫等认为确定RFP导致ARF的标准为：(1)发病前应用过RFP或含有RFP成分的药物;(2)用药后数日内发生急性少尿或无尿;(3)发病前肾功能正常，病后Scr≥177μmol/L;(4)血清学检查证实抗RFP抗体阳性。本例患者服用RFP半月出现乏力、食欲下降、恶心、呕吐等消化道症状，与文献报道相符。Scr升高至311.8μmol/L;虽无血清学检查抗RFP抗体阳性，但患者肾穿刺病理诊断肾小管间质损害，结合其临床表现，排除了低血容量、尿道梗阻、红斑狼疮等继发性肾脏病，以及其他药物或其他原因引起的肾小管/间质病变和肾小球、肾血管疾病导致的急性肾衰竭，故考虑为RFP所致急性间质性肾炎。 2 ARF发病机制 RFP所致ARF的确切发病机制尚未明了，目前认为RFP可能通过免疫机制介导致病。多数学者在RFP治疗的患者血清中均测到强度不等的抗RFP抗体;且发现有RFP的不良反应者血中RFP抗体的阳性率明显高于无反应及正常对照组。RFP作为小分子化合物(相对分子量<1000)只有与血浆蛋白结合后才具有抗原性。在正常情况下，血浆蛋白复合物可很快被分解清除;但在病理情况下，该复合物可能因未能及时被清除，并进一步激活免疫系统，产生抗RFP抗体。RFP在体内与抗体结合，形成利福平一抗利福平抗体复合物，并进一步与细胞表面MHC Ⅰ类抗原结合，形成“三重复合物”，在补体参与下，导致细胞损伤，从而出现ARF。肾小管上皮细胞表达MHC Ⅰ类抗原。而肾小球上皮细胞表达MHC Ⅰ类抗原少，所以RFP致ARF时肾小球损伤较少见。 3 高尿酸血症 该患者在ARF同时出现高尿酸血症。肾功能正常后尿酸也正常，和以往报道有所不同。高尿酸血症的原因包括尿酸产生过多，排泄减少，或两者同时作用。尿酸在机体中的排泄取决于肾小管的分泌作用和分泌后的重吸收作用。管腔内的尿酸通过尿酸转运蛋白1(URAT1)进行重吸收，Chen等对慢性肾脏病患者肾小管上皮细胞尿酸转运蛋白进行免疫染色，发现患者URAT1表达明显增加。结合本病例特点，该患者ARF时肾小球滤过率降低，尿酸排泄减少，继发高尿酸血症;我们推测此时肾小管上皮细胞的URAT1表达增加，尿酸重吸收增加，继而加重高尿酸血症。该患者肾功能恢复后血尿酸也逐渐恢复正常，这进一步证实了继发性高尿酸血症的诊断。 4 治疗及预后 由于RFP引起的ARF发病迅速、临床表现重，须及时停药、并根据肾功能损害程度制订治疗方案。大部分RFP致ARF患者若立即停药，并及时给予激素抑制免疫反应治疗，可恢复良好，肾功能可以恢复正常。损害较轻者给以支持对症处理后即可恢复;损害较重者需行血液透析或腹膜透析治疗。对于重症AIN导致的ARF，宜服用糖皮质激素(如泼尼松每日30～40mg，病情好转后逐渐减量，共服2～3月)，很少并用细胞毒药物。Gonzalez等报道药物引起急性间质性肾炎早期加用激素治疗可促进肾功能恢复。因此，我们认为RFP引起ARF早期加用激素治疗可促进肾功能恢复。本例病人及时停药后、在合理应用激素治疗后肾功能恢复正常，随访稳定。 通过本病例讨论，提醒临床医师勿滥用抗生素，尤其是利福平这类药;一旦出现药物相关的急性肾衰竭，应尽早到肾脏病专科诊治，争取肾脏病理确诊，合理有效治疗。