文章译文

01

生活方式在某种程度上对肾脏产生影响，而如何通过改变生活方式影响肾脏病流行病学发病率?

Niels Olsen Saraiva Câmara.

在世界范围内，CKD患者超过10%，并且在几个国家其比例正在升高，很大程度上与人口老龄化和生活方式的改变有关，其与肥胖患病率的增长相平行。当我们关注CKD的病因和病变进展的影响因素，比如2型 、肥胖和高血压时，我们可以假设生活方式的调整可以直接而积极地影响CKD的自然进程。改变有害的生活方式，比如，减少酒精摄入，戒烟，增加纤维素摄入，参与规律的体育活动，都与胰岛素敏感性的改善、血压的控制、脂肪体积的减少、在诸如CKD的慢性非传染性疾病患者中心血管死亡风险的下降有关。中等强度的日常体育活动，例如每周150分钟健步走，与改变饮食、体育锻炼和减重相比同样可以有效预防2型 。有效的证据显示正在增加的或是甚至正在开始的规律体育锻炼可以改善胰岛素敏感性，进而降低心血管风险并影响CKD预后。相反，日常体育活动的突然下降会导致胰岛素抵抗和去脂体重下降。可穿戴技术可能帮助患者增加体育活动并改变可调节的生活方式，而这也可能延缓慢性肾脏病的进展。

Kunitoshi Iseki.

肥胖和代谢综合征通常与传统的心血管疾病危险因素有关，如2型 、高血压、脂代谢异常、睡眠呼吸暂停和高尿酸血症，并且肥胖人群与不肥胖的人群相比有较高的CKD发生的风险。另外，脂肪组织是炎症因子和免疫调节因子的重要来源，这两种因子共同参与胰岛素抵抗的发生、导致进一步的不良后果。

生活方式改变，如戒烟、减重、减少酒精摄入、增加体育活动和实行健康的饮食习惯，都与低的蛋白尿的发生有关。相反，较高的钠、钙和磷的摄入，可能导致进展期CKD患者肾功能的进一步恶化。

很少有研究证实在CKD进展中限制热量和/或蛋白的益处。来自挪威的一项研究发现，改善血压、血脂水平和体育活动有利于使CKD的患病率在10年内保持稳定，尽管2型 和肥胖有中等程度的增加。

体重指数与死亡率之间的关系通常是U型曲线，但是在ESRD患者中并非如此，在这个群体中，肥胖对营养指数的改善可能有利于改善预后。尽管超重，然而，肥胖人群可能有低肌肉容量和营养不良。这种蛋白-能量损耗，也普遍见于CKD患者，并且与差的预后有关。

行为调节，包括饮食习惯，对CKD患者的肾脏预后的影响，目前还不完全清楚。我们已经发现，与标准护理相比，加强护理，涉及规律的BMI和生活方式监测和营养师和全科医生的适当干预，会改善CKD3期患者的肾脏预后。

Holly Kramer.

全球范围的生活方式都在快速改变，由于社会土地变少，食物生产更加工业化，人口消费高热量的加工食品和动物肉类增加。我们正在见证着这种较高热量的食谱与较低的日常能源支出，持续地推动着正在进行的全球肥胖的流行。

来自透析预后实践模型研究的数据，这是一项透析实践模式的多国研究，显示在过去的10年中，接受维持性透析的成人患者的肥胖率显著增加，在大多数国家中，肥胖率翻了倍。

终身饮食模式在慢性疾病的发展过程中有很强的作用，包括 和高血压，这是ESRD的两个主要危险因素。饮食也可以直接影响肾脏疾病的风险。富含加工食品的食物含有大量的钠，因为加工食品用钠盐或磷酸盐保存。在美国，用于加工食品的盐实际上占食盐消费的大部分。相比于低盐摄入的人群，摄入高盐的人群表现出较高的年龄相关性血压的增高和较高的高血压患病率。高盐的摄入也可能通过增加氧化应激来加速肾脏损伤。在过去的一个世纪中，动物蛋白的摄入也增加了，动物性蛋白的过度消费可能阻碍了肾小球的自我调节，特别是在肥胖状态下，将升高的全身血压传递至肾小球毛细血管。

Zhi-Hong Liu.

生活方式因素，包括饮食、体育活动、吸烟、酒精摄入，都与慢性非传染性疾病的增长直接相关。某些非传染性疾病，包括 、高血压、肥胖和癌症，是全球患病率和死亡率的首要原因，并且都可促使CKD发病率上升。50%的2型 患者会发生CKD，而肥胖与23%的CKD风险的增长有关。肥胖也是肾结石和包括肾癌在内的癌症的危险因素。 和肥胖进一步影响疾病预后并导致CKD不良预后。

在过去的30年中， 相关CKD发生率出现了显著增长，与2型 的增长相一致。2016年的一项研究证实目前在中国， 相关的CKD比肾小球肾炎更加常见，而肾小球肾炎曾是中国ESRD的主要病因。此外，一项美国的肾脏活检数据分析显示，肥胖相关性肾小球疾病(ORG)的发生率出现进行性上升，由1986-1990年的0.2%上升到1996-2000年的2.0%。另一项研究显示BMI大于30Kg/m2的患者与正常体重的患者相比，其发生ESRD的风险高出3倍。虽然进展至ESRD的CKD患者仅占一小部分，但是肾脏替代治疗(透析或移植)意味着个人和健康保健系统的一项主要负担，因此我们需要预防或延缓肾脏疾病进展的措施。

Kumar Sharma.

没有几个世纪也有几十年了，我们就认识到这个事实，生活方式，特别是饮食，会影响肾功能。在20世纪早期，有几组报道了肥胖患者出现蛋白尿，并且证明高热量摄入导致小鼠的肾脏肥大和发生蛋白尿。在过去的几年中，出现了重要改变，认识到不仅高蛋白饮食而且高脂饮食也会影响肾脏功能。大量的研究现在已经证实，高脂饮食引发肾脏中持续的炎性刺激，继之出现白蛋白尿和肾小球基质分子的聚集。很可能类似的过程发生在那些有高热量摄入和体重增加到肥胖水平的人身上。

随着高热量、加工食品更易获得，高脂和高碳水化合物饮食风靡全球。肥胖率的增加似乎促使对肥胖相关的高血压、2型 以及肾功能损害的认识的增加。此外，伴随锻炼减少的热量消耗减少使这些疾病进一步恶化。我预期在不久的将来，我们会见到肥胖相关肾脏病的发生率会比过去更高;我们已经观察到在青少年群体中高热量摄入和锻炼减少的影响。在青少年中，2型 的发生率明显增加长，其中许多人甚至在出现糖耐量受损之前就出现了白蛋白尿。

02

在肥胖和肾脏疾病之间有无直接机制关联性的证据?

N.O.S.C.

肥胖一直以来与肾脏疾病相关，比如肾小球病、肾结石和不良的肾脏移植存活率。此外，肥胖相关的代谢综合征和2型 是CKD和相关的心血管疾病的传统危险因素。炎症是CKD和肥胖两者都有的基本特征，众所周知，其可促使肾小球硬化和肾小管间质萎缩。此外，肾脏和脂肪组织分泌潜在的促炎性因子混合物，如血管紧张素II和瘦素以及其他脂肪因子。因此，脂肪容量增加可以增加这些分子的循环水平，并对足突细胞、系膜细胞和小管细胞产生影响。实际上，足突细胞表达胰岛素和瘦素受体，其对选择通透性的维持至关重要。在肥胖人群中出现的高瘦素和低脂联素水平，可能有助于促炎性免疫应答，其伴有IFN+/IL17+CD4+T细胞的数量增加和Foxp3+CD4+调节T细胞水平降低，而这与器官排斥的背景尤其相关。

最后，几个研究已经证实了肥胖时肠道菌群的改变，并且可以通过将胖老鼠的肠道菌群移植到瘦老鼠体内而诱导出代谢综合征和肥胖表型。这些改变的机制尚不清楚，有几种可能性。肠道菌群的改变可能促使来自肠道的炎性因子泄漏，破坏肠道的平衡并增强CKD患者的炎症。反过来也可能是对的：CKD所引发的炎症可以促进脂肪的堆积，其途径是通过直接诱导和活化免疫细胞迁移到脂肪，和/或通过活化原有的脂肪细胞，包括脂联素，到一种更多的促炎表型。而且，限制饮食、药物等因素，都潜在的有利于CKD患者肠道菌群的丰度和功能的改变。

K.I.

肥胖和肥胖相关的疾病，如2型 、高血压、血脂异常、痛风和高尿酸血症，在发达国家和发展中国家都在升高。在发达国家，2型 是ESRD的主要原因并形成沉重的社会经济负担。

肥胖相关性肾脏病已被确认为是一种独特的疾病，其特征有肾小球肥大、进行性肾小球硬化和肾功能下降。ORG进展至ESRD的速度要低于特发性局灶节段性肾小球硬化。然而，一旦肾脏损害形成，ORG随蛋白尿的发展而进展。

胰岛素抵抗是CKD的常见特征。在肥胖和 患者中，胰岛素抵抗的发病机制涉及到肠道菌群的改变和炎症通路的激活。研究也已经显示肠道屏障功能的损伤和肠道菌群成分的变化有助于CKD相关的主要炎症的形成。尿毒症毒素从肠道细菌代谢产生，其在胰岛素抵抗发病机制中的独特作用已经在啮齿类动物中得到证实。因此，肾功能的下降改变了一个复杂的因子网络，包括炎性因子、脂联素、脂毒性物质和尿毒症毒素;然而，这些进程中所涉及的机制需要进一步的研究。

钠潴留也是CKD和肥胖的一种常见特征。有趣的是，胃-肾轴已被识别，摄入的钠被胃的G细胞上的钠通道所感受，导致胃泌素和多巴胺协同抑制钠肾小管的转运，致使尿钠排泄增加。在肥胖人群中，这些调节机制可能被干扰，引起高血压或血管内容量减少，导致急性肾损伤(AKI)。

H.K.

肥胖在世界范围高发，但肾脏疾病相比很不常见，并且ESRD所累及的人群占比非常低。在肥胖患病率和肾脏患病率之间显著的不同证明肥胖本身不是肾脏疾病的充分性风险因素。肾脏对肥胖的易感性可能部分地取决于肾单位数量，如果个体肾单位数量少，则具有最高的肥胖诱导性肾损害的风险。当一个人体重增加时，单个肾单位的肾小球滤过率(GFR)必须增加以满足更高的代谢需要。在肾小球数量少的情况下，为增加单个肾单位的GFR，入球小动脉血管需要一定程度的扩张。这种血管扩张可能妨碍肾小球的自我调节并将升高的全身血压传递至肾小球毛细血管。动物模型中发现，在肾小球数量减少的情况下，高的肾小球内压力会导致肾小球硬化。肥胖也与肾小球肥大有关。实际上，肾小球直径随体重增加而增加，因此终末分化的足突细胞必须覆盖更大的肾小球毛细血管表面。肾小球毛细血管的机械性支持因此减弱。随着肾小球的极度增大，肾小球毛细血管直径也可能增加。基于拉普拉斯定律，肾小球毛细血管壁的张力可能随之上升并且受到压力损害的风险升高。

Z.-H.L.

目前有证据表明肾脏的血流动力学改变和源自脂肪组织的脂肪因子的改变在ORG的发展中起到核心作用。RAAS系统的过度激活促使肾小球出现高滤过并增加GFR，又增加肾小管的钠和水的重吸收，导致到达致密斑的溶质转运降低，管球反馈失活，入球小血管扩张以及随之而来的肾小球高滤过和高血压。脂肪组织是一个内分泌器官，其分泌许多种脂肪因子，包括血管生成素、血管内皮生长因子(VEGF)、组织蛋白酶、瘦素、脂联素和抵抗素，均参与细胞肥大、细胞外基质聚集和肾脏纤维化的过程。脂肪细胞和脂肪浸润的巨噬细胞是血管紧张素的重要来源，并且血管紧张素原的循环水平随BMI增加而增加。静脉注射血管紧张素II会诱发脂肪细胞源性的血管紧张素原的循环水平及肾脏水平的显著增加。此外，肥胖人群中，胰岛素抵抗与肾小球高滤过和肾小管重吸收障碍有关。胰岛素介导的PI3K-Akt-mTOR通路对于足突细胞肥大与适应至关重要。另外，异常的脂代谢和脂肪异位沉积也促使了ORG发展。

分子遗传学、计算机生物信息和系统生物学方法应用的进展将提供新的机会，以在更深层次的细节上探索ORG的发病机制，可能有助于开发新的针对致病分子通路的治疗手段。

K.S.

肥胖和肾脏疾病之间的确切联系机制尚未完全明确。几个器官系统之间显然存在一种主要信息系统，其促进肥胖对于肾脏功能的早期影响。脂肪因子在介导高脂饮食对于糖耐量异常和肾脏炎症的早期影响上起关键作用，此种认识正在变得越来越清晰。几项研究已经显示，保护性激素、脂联素的血液水平，随快速发生的肥胖和脂肪组织的增加而减少。脂联素水平的降低减少了对足突细胞上脂联素受体的刺激，导致AMPK活性降低和炎性信号增加。几项研究也提示，肥胖和高血压患者的早期发生的白蛋白尿与血液中的脂联素水平减少有关。然而，相反的关系见于 患者，这时高的脂联素水平与肾脏疾病进展和蛋白尿的风险的增加有关。

在小鼠实验中，单纯的脂联素的缺失即可引发足突细胞足突的融合以及白蛋白尿。足突细胞的结构在给予脂联素后可正常化，而在脂联素敲除的小鼠中白蛋白尿也可正常化。因此，白蛋白尿和脂联素水平的因果关系在小鼠中已得到证实。而这种类似的关系是否也存在于人类肥胖相关性肾脏病的早期阶段，尚待证实。

03

对患有肾脏疾病的肥胖患者的目前和未来的治疗方法，您有何看法?

N.O.S.C.

饮食似乎是调整肠道菌群的主要驱动力。高纤维饮食促进肠道产短链脂肪酸(SCFA)的细菌的生长，并且在基础研究中已经证实了其在治疗代谢综合征、肥胖和CKD中的有效性。此外，纤维素摄入的增加与CKD患者的炎症和全因死亡率下降有关。类似地，益生菌似乎可以减轻肾功能不全。尽管可以合理的饮食干预将产生积极的影响，然而，缺乏专注于肥胖相关的肾脏病的研究。体力活动和体育锻炼的增加能够减少心血管风险，也能延缓CKD的进展。

在过去的几年中，因二甲双胍有导致乳酸血症的风险，它在CKD患者中的应用存在争议。在 前期和肥胖人群中，二甲双胍或体育锻炼可改善代谢，不过联合治疗似乎没有叠加的效应。实验数据也表明在肾脏病模型中，二甲双胍起到了抗纤维化作用。同时，这些数据表明二甲双胍可能对肥胖相关肾脏疾有益，但需要对患者警示并密切监测，因为严重的乳酸血症可导致肾功能不全、脱水和心脏衰竭。

减肥手术也因其在引发体重显著下降的同时能够控制代谢综合征的不良后果，而得到重视，可用于肥胖相关肾脏病。除了其在生活质量、身体机能、血糖控制等方面的益处之外，减肥手术还可能保存或改善肾功能。减重手术调节了肠道菌群;特别要提的一点是，降解草酸盐的草酸杆菌水平的下降可能导致高草酸尿，这会增加肾结石发生的概率。尽管对于最新研究的设计还有担忧，但减肥手术值得被考虑为一种治疗肥胖相关性肾脏病的潜在的重要治疗选择。

最后，粪便微生物移植已成为一种炎症性肠病的补救治疗，尤其是危及生命的艰难梭菌感染。考虑到微生物在肥胖诱导性炎症中所起的作用，对于肥胖相关性肾脏病，粪便移植作为未来的治疗选择可能有一席之地。

K.I.

已经认识到热量限制作为饮食干预，能够促进长寿和延缓年龄相关性疾病，包括动脉硬化;然而，在肥胖患者中，生活方式和营养干预对于CKD进程的影响仍然有待证实。益生菌能够减少尿毒症毒素的产生并改善肾功能，这已经在体外、动物实验和人体试验得以证实。尿毒症毒素(如硫酸吲哚酚)的水平的降低并不能延缓中到重度CKD的疾病进程。

RAAS抑制剂，如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEIs)和血管紧张素II受体阻断剂(ARBs)被推荐用于 肾病患者。此外，SGLT2抑制剂，Empagliflozin，已经显示出在处于心血管病高风险的2型 患者中具有延缓CKD进展速度并预防肾脏事件的作用。因心血管事件发生率高，一项bardoxolone methyl在 肾病患者中使用的试验被早期终止;然而，这种药物的一项新的试验目前在日本正在起步中。此外，许多其他具有应用潜质的药物正在开发中，包括缺氧诱导因子(HIF)激活剂，脯氨酰羟化酶结合域蛋白(PHD)抑制剂和巨噬细胞凋亡抑制蛋白(AIM)。

减肥手术应用在严重肥胖(≧35kg/m2)，并且对药物治疗和生活方式调整存在抵抗的患者;减肥手术，特别是Roux-en-Y胃旁路手术，会明显改善CKD4-5期患者的eGFR长达3年的时间。

除了世界肾脏日的全球运动外，立场声明也有助于提高认识和实施措施以预防肥胖患者的肾脏疾病的发生，特别是在发展中国家。

H.K.

我们的基因编码会严格地控制热量的摄入，而肥胖相关基因的多样性绝大多数影响着食物摄入的饱足感和自我控制。由于热量摄入计划的严格性，热量限制，特别是持久的热量限制，对于所有人都极端困难。热量限制联合运动的肥胖管理策略，并未在CKD患者中获得普遍成功。然而，患有CKD的肥胖成人中绝大多数在行为管理(包括节食)方面所受到的帮助都很少甚至没有。由于CKD护理涉及多个方面，都需要在20分钟的门诊时间内进行处理，所以医生并不常规地和患者讨论饮食习惯和营养策略。理想情况下，应将多学科的咨询用于患者的治疗。患者应该规律而频繁地咨询肾脏营养专家，而且这类接触要在常规的门诊医生就诊时进行，以控制交通和时间成本。护士也可以参与进来，以鼓励患者健康饮食和运动。

对于病态肥胖人群，饮食干预难以成功，因此可能需要更加极端的措施。对于患有CKD的成年人的肥胖管理而言，减肥手术的有效性与安全性的相关信息仍然有限，急需临床研究。减肥手术之后，AKI、肾结石和其他术后并发症在CKD患者较非CKD患者更为常见。正在出现和已经存在的治疗肥胖的药物确实减轻了体重，但是效果小得似乎不足以影响肥胖相关性疾病。

Z.-H.L.

基于肥胖诱发的肾脏病的发病机制，RAAS阻断剂和减重(节食诱导或减肥手术)是两种主要治疗方法，可以用于减缓肥胖诱发的肾脏病的进程。ACEIs和ARBs可以减少蛋白尿并减少ORG患者的ESRD发病率。生活方式干预包括运动、营养措施和行为改变，应该被推荐作为预防和管理肥胖的一线措施。NIH肥胖教育项目专家小组建议，肥胖人群应该使用个体化的饮食策略以确定每天500-1000千卡的热量负平衡，同时每周5天都进行45分钟的中到高强度体力活动。饮食计划可能在短期内产生减重效果，但如果要保持减重效果通常需要持续的包括运动和饮食的生活方式改变。

提高对肥胖有害后果的认知的策略需要谨慎的实施。人们有时寻找替代性方法来控制体重，可能产生悲剧。1993年，比利时报道了一组病例，具有相似的表现，是伴有快速进展的纤维化的间质性肾炎;所有人都应用了相同的减肥方法——中草药。进一步的分析显示该处方包含广防己，而肾脏纤维化和ESRD都源于马兜铃酸肾病。

由于肥胖通常与其他非传染性疾病一同发生，所以关注ORG患者的合并症很重要。因此，这些患者的管理需要整体性策略，需要多学科成员构成的团队，包括肾脏病专家、 专家、心脏病专家和营养专家。

K.S.

显然，对于肥胖相关性肾脏病，其最好的治疗首先就是预防肥胖。资源应该应用在小学和青少年群体中，与全国性运动一道来预防儿童和青少年肥胖。保证平衡且低热量饮食，结合增加体力活动对社会的影响最大而花费最低。每个家长都应该教导孩子如何在饮食和运动方面过平衡的生活方式。对于成年人来说，改变饮食习惯并保持持续的减肥几乎是不可能的。即使成年人减肥，他们在2年内有90%的人回到了初始体重。

对于某些患者而言，手术可能是维持持续减重的最佳选择;这种方法甚至可以治愈某些患者的2型 。肥胖的手术治疗也可能通过减少白蛋白尿及高滤过而使肾脏获益。然而，减肥手术价格昂贵且与肾结石风险增加有关。降低食欲的药物治疗可能是控制肥胖的最直接方法，因为几种与肥胖有关的单核甘酸多态性都与下丘脑控制食欲的中枢有关。然而，这些通路控制食欲的机制是复杂而互相关联的，因而提示针对单一的通路是不太可能的。此外，针对这些通路可能导致对心理健康和情绪的严重干扰。减少CKD和肥胖相关性炎症的次要措施，针对能量感知AMPK信号通路在肥胖相关的肾病的动物模型上产生了一致的结果，可能会有益。针对保护性脂肪因子和炎症的治疗，也可能是有益的方法。最后，线粒体在调节内脏脂肪炎症的关键作用和线粒体损伤与肾功能不全的关联表明，线粒体功能也可能与肥胖相关性肾病有关，并且可能代表一种替代的治疗途径。

04

在对肥胖和肾脏疾病相关性的认识上，还有哪些关键问题呢?

N.O.S.C.

人类在很久之前，就已经发现了肥胖和慢性非传染性疾病之间的关系。而产生质疑的数据体现在所谓的肥胖悖论上，在ESRD患者中，较高的BMI与较高的生存率相关，这证明我们在对肥胖和慢性疾病(特别是肾脏疾病)的关联性的理解上仍有空白。这种无知，部分程度上是因为设计试验来验证这个悖论事实上是有难度的，包括确定合适的队列、随访时间并确保对混杂因素进行恰当的校正。此外，大多数可获得的有关肥胖患者和CKD患者的微生物改变的数据在丰度和物种上有明显不同，但在微生物功能方面的变化尚无深刻认识。

值得重视的是，营养过度并非是唯一的对肾脏具有损害的影响因素;营养不良也会导致肾脏疾病，低BMI则诱发炎症——一种CKD的传统危险因素。

尽管目前对营养状况和肾脏疾病的关联性的认识上具有重要进展，某些关键问题仍然有待于在不远的将来进行探讨。首先，我们需要识别在肥胖背景下对肾脏功能影响最大的因素：是BMI或是肥胖的特定分类对肾脏疾病的进展影响最大。其次，我们需要更好地理解CKD患者的菌群发生的代谢变化。具体说来，是否有一种特定的肠道菌种与CKD有关，这种改变如何被肥胖所调节，而除了菌群的改变之外肥胖是否加速了CKD患者的肾脏功能不全。类似地，我们也需要确定CKD患者的肠道菌群失调能够影响脂肪的代谢并促使脂肪生成。最后，我们需要确定非药物性手段，例如减肥手术和锻炼计划，是否能够改善肥胖相关性肾病患者的肾脏预后，以及在患CKD的肥胖患者中增加产SCFA的益生菌、代谢产物或饮食是否可以减少炎症并使代谢紊乱正常化。

K.I.

相较于其他专业，有关肾病的随机临床研究数量少，部分是由于潜在疾病的复杂性。引入eGFR下降作为CKD进展的替代性标志可能会促进进一步的随机对照研究并为更好的治疗方法提供依据。但是，对于老年人、肥胖人群和 肾病患者，需要更加准确的eGFR公式。

在BMI与CKD和ESRD的发生率和患病率之间的关系中存在显著的性别和种族差异。在日本，CKD的患病率正在增加，很可能反映了与生活方式有关的因素的变化，例如饮食、运动、吸烟和饮酒。这些不同也可能被解释为基因与环境因素的相互作用，环境因素包括饮食和其他生活方式相关因素。有关这些关系的理解需要进一步研究。

正如之前所说，empagliflozin降低了死亡率并延缓了疾病的进展;如果应用适当，它也能够引起体重减轻。Empagliflozin对于肾脏的益处不能仅仅以改善血糖控制来解释，因为SGLT2表达于调节细胞收缩性的肾小球系膜细胞，而这种细胞的收缩性在维持肾小球滤过率方面发挥重要作用。对SGLT2抑制剂的肾脏保护作用机制的更深了解以及这是否代表了某一类的效应，具有潜在的进一步改善 和肥胖相关肾病患者的治疗的作用。

H.K.

每年都有新的额外的增加肾脏病风险的基因变异被识别。这些基因的发现极大地增强了我们对肾脏疾病如何发生以及特定血统人群为何具有更高的CKD风险的理解。然而，有关这些基因变异如何与环境因素之间相互作用或者是基因变异之间的相互作用(上位性)的信息仍然非常有限。需要更多的研究来具体地检验生活方式因素，如饮食和肥胖，是如何与已知的基因变异，如APOL1，相互作用并影响CKD风险的。这些信息可能帮助我们给患者更好的建议并指导建立针对CKD的预防措施。揭示特定饮食因素对源于肥胖的CKD的发病率及其进展的影响本身是另一个关键研究领域。虽然研究已经检验了特定的饮食因素，例如蛋白摄入对CKD进程的影响，但我们尚无强大的证据来支持某种特定的饮食或饮食模式可以有效地预防ESRD。

Z.-H.L.

对于ORG的未解之谜部分与来自流行病学研究的冲突有关。大多数肥胖人群从不发生CKD，而且很少有人患ESRD。此外，大约25%的肥胖人群被认为“代谢层面的健康”。这些发现提示单独的体重增加不足以导致肾脏损害。

更明确的结果显示肥胖通常在家庭中有迹可循。如果有个肥胖的亲戚，则这个人肥胖的风险增加，即使家庭成员不住在一起或是没有相同的运动和进食模式。新的证据表明许多不同因素之间的相互作用，包括基因，会影响个体的对一顿饭的血糖反应，及对减肥的后续效应。如果对潜在的基因因素有更好的了解，可以促进更有效治疗方法的研发并帮助识别高危人群以进行早期干预。

肥胖是否可以反直觉地保护CKD患者仍然是一个有争议的问题。一项纵向分析证实BMI与微量白蛋白尿和ESRD的发生之间的关系随时间推移而呈U型。然而，横截面观察提示虽然BMI较高的患者具有较高的大量白蛋白尿的风险，但其ESRD风险较低。是否消瘦本身即是肾脏疾病的危险因素或者是疾病进程的一种标志，这尚不清楚，需要进一步研究。

K.S.

未来的研究目标应该是进一步了解肥胖以及人体如何处理来源于不同食物成分的热量。通过了解对环境的生化反应，可以确定这些通路如何能够导致在内脏脂肪组织和靶器官如肾脏中的炎症通路增加。开发个性化的方法更可能成为成功的干预，以应用于肥胖相关肾病成年人患者。对其他通路的探索将会把睡眠呼吸暂停、低氧和肾脏疾病联系起来。当然也需要将高血压和 列为研究目标。然而，针对我们的孩子的生活方式为目标的治疗措施将产生最大的影响，从一开始就预防肥胖的发生。

感谢柯小医、娟小医的精心翻译。

感谢刘莉老师的细心校对。

文章来源：南京国家肾脏疾病医学研究中心