病例资料

患者男，84岁，因肉眼血尿、乏力、气短入院。病史：高血压10年;冠心病(10年前行冠状动脉旁路移植术);房颤(3年前行起搏器植入术，口服醋硝香豆素抗凝[CHADS2-VASc评分4]);前列腺癌1年(1期，T1cN0M0);甲减(控制良好);18岁时患有骨结核病，无重大后遗症。用药史：雷米普利，氢氯噻嗪，左甲状腺素，醋硝香豆素，艾美拉唑，氨氯地平，坦洛新，比卡鲁胺和戈舍瑞林。

入院时血压123/72 mmHg，脉率92次/min，体温36.8°C，血氧饱和度98%。体格检查显示肺底部爆裂音，双下肢凹陷性水肿2+。

辅助检查

血红蛋白10.8 g/dL，白细胞、血小板计数正常。血肌酐(SCr)4.68 mg/dL，肾小球滤过率12 mL/min/1.73m2 ，血尿素氮82 mg/dL，电解质正常。低血清白蛋白 32 g/L。凝血酶原时间23.3 s和INR 2.03，1周前INR为6.96。尿蛋白3.6 g/24h，尿红细胞3394/L。肾脏超声未见明显异常。分析患者既往的血液检查和尿液分析结果发现，患者1月前肾功能正常(SCr 1.0 mg/dL)，尿红细胞2年，仅发现蛋白尿。抗中性粒细胞胞质抗体、抗肾小球基底膜抗体和抗核抗体阴性。 C3、C4水平正常。血清和尿免疫固定电泳单克隆丙种球蛋白阴性。

肾活检：共包含16个肾小球，轻度肾小球系膜增生。间质水肿伴弥漫性急性肾小管坏死和红细胞(RBC)管型阻塞(图1)。重度动脉内膜增厚(图1)。免疫荧光：IgA(+++)，C3(+++)和轻链κ和λ(++，图2)沉积于肾小球系膜区。组织学检查诊断：(1)ARN;(2)IgA肾病(M1E0S0T0)。

红细胞管型、急性肾小管坏死、动脉内膜增厚(三色染色，×400)

免疫荧光显示IgA肾小球系膜沉积(×400)

治疗、随访

停用雷米普利、氢氯噻嗪和醋硝香豆素。国际标准化比值(INR)正常，给予依诺肝素60 mg，qd。肾功能逐渐改善，出院时SCr 3.45 mg/dL。两个月后， SCr降至2.7 mg/dL，肾脏范围蛋白尿(4.6 g/24h)。给予依诺肝素5 mg，qd，新型口服抗凝药：阿哌沙班2.5 mg，bid预防血栓。11个月后，SCr降至1.7 mg/dL，蛋白尿显著改善(400 mg/24h)。尿液中仍有大量红细胞(840 /μL)，但无肉眼血尿。

讨论

ARN指INR> 3.0，无明显病因的AKI，伴镜下或肉眼血尿。既往有关ARN的报道主要为华法林和醋硝香豆素;但最近研究报道新型口服抗凝药也可导致ARN。接受抗凝治疗的患者，肾内科医生一般不对其进行肾活检，导致ARN常被漏诊，其具体发生率尚不明确。ARN的形态学特点为：肾小球出血和红细胞管型致肾小管阻塞，导致急性和慢性肾小管损伤，主要鉴于远端肾小管。肾小球光镜、电镜、免疫荧光检查正常或轻度异常。

目前有关IgA肾病患者ARN的报道仅有3例：达比加群2例，华法林1例。慢性肾脏病患者尤为多见，其他危险因素有年龄、 、 肾病、高血压、肾小球肾炎和心力衰竭。该病例患者肾病范围蛋白尿的出现是怀疑肾小球病的主要依据，促使医生行肾活检确诊。IgA肾病肾小球出血可导致肾小管损伤，但该病例患者AKI并非由IgA肾病引起。研究表明，仅少数肉眼血尿IgA肾病患者(<1.5%)患有AKI，因此可能存在其他发病机制。该病例患者患有前列腺癌，亦可导致血尿。但患者肾活检可见红细胞管型，因此血尿主要来源于肾小球。

除高血压、心血管疾病和年龄外，IgA肾病可能也是ARN的危险因素。该患者AKI发作之前肾功能正常，除高血压引起的重度动脉内膜增厚之外，肾活检未见其他慢性肾损伤表现，如肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化。轻度肾小球系膜增生是唯一的肾小球病变。因此， 该患者AKI主要由ARN和急性肾小管间质病变引起。给予依那普利后患者蛋白尿显著降低(400 mg/24h)，肾功能显著改善(SCr 1.7 mg/dL)。因治疗反应良好，蛋白尿小于1 g/24h，为给予其他药物(如激素)治疗IgA肾病。ARN的治疗主要为支持治疗，预防和早期检测ARN，维持INR并密切监测肾功能。

医脉通编译自：Anticoagulant-related nephropathy in a patient with IgA nephropathy. BMJ case reports. 2017 Feb 20; 2017