抗磷脂综合征(APS)是一种常见的由病理性抗磷脂抗体引起的自身免疫性疾病，临床特点为血液循环中存在抗磷脂抗体(aPLs)，血管血栓和妊娠并发症。抗磷脂抗体可导致多种肾脏表现，如肾脏大血管血栓，肾动脉狭窄和一系列肾脏损害—称之为抗磷脂综合征肾病(APSN)。

流行病学

APSN的流行率尚不明确。据估计，原发性APS患者APSN的流行率为2.7%-9%，但事实上APSN的流行率远高于该数据，因不符合APS诊断标准但存有aPLs的患者也可发生APSN，类似于aPL其他非典型表现。存有aPL但无血栓或流产的APSN患者可能会被误诊为肾血管硬化。

继发性APS主要与系统性红斑狼疮(SLE)相关，有关该类APSN的研究已较为成熟，流行率为9%-44%。研究报道，SLE合并APSN可影响肾脏结局。

临床表现

APSN无特异性临床表现，常见的临床表现有高血压，不同程度的蛋白尿，肾小球滤过率降低和急性肾衰竭。

APSN可表现为缓慢进展性血管性肾病，主要临床表现有高血压和肾小球滤过率降低;重度蛋白尿较为少见(大多数患者尿蛋白< 1.5 g/d)。孤立性APSN患者虽然少有肾病范围蛋白尿，但可出现肾动脉狭窄，肾脏大血管血栓或叠合型免疫性肾小球病(superimposed immune glomerulopathy)。镜下血尿常见，肉眼血尿极为罕见。

APSN也可表现为急性疾病。肾急性血栓性微血管病(TMA)是急性APSN最严重的病理形式，主要表现为肾功能急速下降和不同程度的血尿、蛋白尿。微血栓常累及其他器官，引起灾难性APS(CAPS)。肺，心，中枢神经系统和皮肤是最常见的受累器官。CAPS最终结局可表现为肺-肾综合征

急性APSN需与其他严重急性微血管病相鉴别，如非典型溶血性尿毒综合征;血栓性血小板较少性紫癜;溶血、肝酶升高、低血小板计数综合征，肝素诱导性血小板减少症;弥漫性血管内凝血。APSN常见诱发因素有：避孕，妊娠，分娩或感染。

病理机制

APSN的病理生理机制尚不十分明确，尚需进一步研究证实。aPL亚型与APSN进展的相关性尚不清楚。有研究报道，SLE患者狼疮抗凝物(LA)与APSN相关，也有研究报道APSN与抗心磷脂抗体 (aCL)相关。对肾移植后患者研究发现，LA与移植物肾血管血栓形成或APSN复发相关，而移植前aCL与移植物结局无显著相关性。除APS 3种典型aPL亚型外(LA、aCL、抗 β 2 糖蛋白 I 抗体)，实验室检查显示非典型aPL也与血栓形成和/或流产相关，包括抗磷脂酰乙醇胺，除心磷脂抗体以外的负电荷磷脂抗体(抗磷脂酰丝氨酸抗体，抗磷脂酰肌醇和抗磷脂酸抗体)，抗凝血酶原抗体，抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体，IgA aCL和IgA抗b2糖蛋白I抗体。

约30%的慢性血液透析患者可检测到IgA抗b2糖蛋白I抗体，与血栓形成相关。移植前IgA抗b2糖蛋白I抗体是移植物血栓形成和移植肾功能延迟恢复的风险因子。其他非标准aPL的特异性尚不明确。

治疗

目前，尚无有关治疗APS血管病变的临床指南。APS患者肾脏病变筛查有助于提高对APSN流行病学和疾病进程的认识和了解。肾脏病变，包括高血压，蛋白尿或血肌酐水平升高，需行肾活检检查。APSN尚无有效治疗方法，主要治疗药包括血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素II受体拮抗剂。

口服抗凝药也是APS患者的基础治疗药，但口服抗凝对APSN患者肾功能或肾损伤的影响尚不清楚。部分患者接受有效抗凝治疗后肾功能出现下降。

现有的关于mTORC抑制剂在APSN患者中潜在影响的研究局限于同种肾移植患者。研究者认为西罗莫司可作为SLE合并APSN患者的潜在有效治疗药。但需要注意的是，APSN患者肾功能往往已经受损且出现显著蛋白尿，使用mTORC抑制剂可能会加重蛋白尿和肾小球损伤。TMA的一线治疗方法为：血浆交换，有效抗凝。依库珠单抗可作为挽救治疗药。

抗磷脂综合征肾病可能的病变类型和治疗

肾移植患者具有不同的治疗方法。(1)静脉注射肝素是APS患者的必要治疗方法，但抗凝治疗的程度尚无统一共识，此外，围手术期是抗凝治疗的高危期。抗凝治疗可导致血肿和出血性休克。(2)不进行抗凝治疗，同种肾移植血栓形成的风险较高。此外，手术、缺血再灌注损伤、促炎细胞因子的释放可显著增加CAPS风险。

APS患者行肾移植手术前数小时应停用口服抗凝药，静脉注射凝血因子II，VII，IX和X恢复正常凝血。术后4-6小时，若患者无出血，可静脉注射普通肝素，抗活化因子X靶目标为0.2 IU/ml。持续治疗4-5天后，若无并发症可在1个月内逐渐增加药量至0.4-0.6 IU/ml。1个月后给予口服抗凝药。但需要注意的是，若患者出现出血应停用肝素，出现血栓者应增加药量。治疗期间密切监测动、静脉血栓，深静脉血栓临床症状和乳酸脱氢酶水平。

小结

APSN是一种异质性疾病，肾脏病变多种多样，涉及不同的分子机制。分子靶向治疗可作为APSN的潜在治疗方法。目前的重中之重为建立一个健全的评估流程，包括：(1)临床背景(如，SLE，肾移植)，(2)临床严重程度评估，和(3)肾脏病变特征和分级。

医脉通编译自：Antiphospholipid syndrome and kidney disease.Kidney Int.2017 Jan;91(1):34-44.