患者女，48岁，于2012年2月15日因胸闷、心悸伴纳差、呕吐1个月，少尿2周入住天津市第一中心医院肾内科。入院体格检查：血压160/100mmHg(lmmHg=0.133kPa)，轻度贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大，肺心腹查体未见异常。双侧肾区无叩击痛，四肢无水肿。入院后查血常规：血红蛋白89g/L，血小板219×10^9/L，白细胞8.6×10^9/L。尿素氮30.81mmol/L，肌酐678μmol/L，尿酸722μmol/L，乳酸脱氢酶556U/L，β2微球蛋白14.8mg/L。肾脏CT:双肾体积增大，轮廓毛糙，皮髓质分界不清，双肾实质密度混杂，CT值24~41HU，腹膜后可见多发小结节影患者住院后出现无尿，监测尿素氮、肌酐上升，故行血液透析，并行肾脏活检。肾活检病理回报：肾穿组织为肾皮髓质交界处组织，肾小球未见异常，肾小管上皮细胞及肾间质大量淋巴细胞浸润，血管病变不明显。免疫组化及特殊染色:人白细胞共同抗原(LCA)、CD20弥漫阳性，免疫球蛋白λ、κ轻链阴性，补体4片段d(C4d)、乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝核心抗原(HBcAg)、刚果红、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、突触素(Syn)、嗜铬素A(CgA)、CD56阴性，角蛋白(CK)残存小管阳性，CD3、髓过氧化物酶(MPO)零星散在阳性。病理诊断:弥漫性大B细胞性淋巴瘤。骨髓涂片和骨髓活检未见淋巴瘤细胞浸润。 2012年3月3日患者转入血液科，行正电子发射计算机断层扫描(PET/CT)显示：(1)纵隔内(气管前、中肺动脉窗)可见增大淋巴结影。(2)心房区示踪剂不均匀浓集，心包不均匀增厚，可见多发软组织结节影。(3)双侧乳腺可见多发结影。(4)双肾体积弥漫增大，双肾水平主动脉旁可见多发结节影。双侧输尿管中、上段走行区可见条形软组织影。(5)子宫体下段及宫颈弥漫增大。双侧附件区可见软组织肿块影。(6)额骨偏左侧可见示踪剂浓集灶与额窦相连，额窦左侧可见软组织影及高密度影;左侧第6前肋、右侧股骨上段骨髓腔内可见软组织影。右侧顶骨可见不规则骨质破坏，代以软组织影。以上均考虑淋巴瘤侵犯所致。 于血液透析基础上首先予R-COP方案(利妥昔单抗500mg d0，环磷酰胺(CTX)0.4g d1、3、5，长春地辛(VDS)4mgd1，地塞米松15mgd1~5)化疗，于化疗后第2天开始停止血液透析。后又进行4个疗程R-CHOP21方案(利妥昔单抗600mg d0，CTX0.6g d1~2，多柔比星脂质体60mgd1，VDS4mgd1，泼尼松100mg d1~5)化疗，患者自第2个化疗疗程前开始肾功能持续维持正常，5个疗程化疗后复查PET/CT:(1)纵隔内淋巴结、心房区及心包异常代谢增高灶、双侧乳腺多发结节影、双肾体积、子宫体下段及宫颈部均较前明显缩小;额窦内软组织影较前减少、右侧顶骨骨质破坏范围较前无变化、左侧第6前肋局部骨质密度增高。以上部位代谢均恢复正常。(2)前次所示双肾水平主动脉旁多发高代谢结节、双侧输尿管中上段走行区条形高代谢灶、双侧附件区高代谢肿块、右侧股骨上段髓腔内高代谢灶均消失。治疗5个疗程后疗效评价为完全缓解。

作者讨论

讨论弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种具有高度侵袭性的恶性淋巴瘤，侵犯淋巴结外组织的倾向性大，因病变部位和范围不同，临床表现很不一致，并且某些部位进行病理活检难度大，因此临床误诊率高，早期诊断困难。以肾功能衰竭为首发表现的淋巴瘤文献报道少见，因此临床上诊断与治疗标准尚有待进一步探索及规范。 肾脏淋巴瘤分为原发性和继发性两种，目前对于肾脏淋巴瘤尚无统一的定义，综合文献复习，总结了原发性肾脏淋巴瘤的诊断标准为：(1)淋巴瘤样肾脏浸润;(2)非梗阻性单侧或双侧肾脏增大;(3)诊断时无其他肾外器官受累;(4)无浅表淋巴结肿大;(5)骨髓检查未见异常。当结外部位为淋巴瘤的主要病变部位或为临床主诉时，不管分期检查中淋巴结和其他结外部位累及与否，都定义为原发结外淋巴瘤。本患者以肾功能衰竭为首发表现，肾脏病理诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤，虽然有其他结外部位侵犯，考虑为晚期转移，因此诊断为原发性肾脏淋巴瘤(PRL)。PRL罕见，仅占恶性淋巴瘤的0.1%，导致肾功能衰竭最常见的原因就是淋巴瘤在发展过程中浸润肾脏，或者原发于肾实质的淋巴瘤引起肾功能衰竭，此外腹主动脉旁淋巴结压迫双侧输尿管、自发性肿瘤溶解综合征、淋巴瘤相关性嗜血细胞综合征、肾血管内淋巴瘤均是引起肾功能不全的原因。 对伴有肾功能衰竭的淋巴瘤患者并无标准的治疗方案，因为报道的病例甚少。最常见的治疗方案是环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、泼尼松，其他各种化疗药物也有所尝试，为了减少化疗药物蓄积所致的不良反应，一般的治疗原则是药物剂量减少10%-20%。利妥昔单抗用于伴有肾功能衰竭的淋巴瘤患者的经验尚有限。放射性核素造影显示7%~28%的利妥昔单抗通过尿路排泄，大部分的药代动力学研究集中在研究利妥昔单抗血浆浓度和临床疗效之间的关系，肾脏对该药清除方面的作用尚不是很清楚。据研究利妥昔单抗不被血液透析所清除。Niitsu等报道应用利妥昔单抗联合化疗治疗1例伴有肾功能不全的血管内大B细胞淋巴瘤患者，达到完全缓解。 总之，以肾功能衰竭为首发表现的恶性淋巴瘤极为罕见，对于伴有肾功能衰竭的淋巴瘤的治疗目前尚无统一标准，经研究利妥昔单抗可以用于治疗进行血液透析的淋巴瘤患者，剂量不需调整，但是化疗药物的剂量一般需要减少10%~20%。