作者：李青天津市泰达医院

在高收入国家，慢性肾脏病(CKD)常常与 和高血压等疾病相关。然而，在中低收入国家，CKD 却可能有不同的病因。不明原因的 CKD 是指不能归于 、高血压或者 HIV 等传统病因的慢性肾脏病。

研究者检索了至 2015 年 1 月 PubMed、Embase、Scopus and Web of Science 中已发表的有关不明原因CKD的研究，所有地域的研究均报道了重金属，热应激和饮食风险。

气候变化导致全球平均温度升高0.8℃-0.9℃，正不断的危害人体健康。气候变化引起的高温暴露可导致脱水和血容量减少，加重基础慢性疾病，直接导致热衰竭和中暑，增加急性死亡率。此外，反复的热暴露和水化不足还可导致一种新型CKD。

研究者对全球数据进行分析发现，在炎热地区的农村，热应激导致的慢性肾脏病发病率正在不断增加。研究者称，热应激导致的慢性肾脏病风险增加的原因有：全球气候变暖，极端热浪增加。有学者将气温上升和热应激状态导致的肾脏病称热应激性肾病(Heat Stress Nephropathy ,HSN)。HSN尤其是在中美洲的一些地区情况更为严重，因此也称为中美洲肾病(Mesoamerican nephropathy, MMN)。

HSN最早于2002年被萨尔瓦多一家医院的住院医师首先报道。主要见于中美洲太平洋沿岸地区年轻的男性甘蔗工人，其它职业比如建筑工人、农场主、棉花工人和矿工等相对较少见。HSN主要表现为无症状性血肌酐升高，无或少量蛋白尿，偶见镜下血尿;轻度贫血，低钾血症和高尿酸血症也较常见。肾组织病理学表现为，肾小球缺血，广泛肾小球硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化，炎性反应不明显，血管病变较轻。患者几年之内便进展到终末期肾脏病，由于肾脏替代治疗条件有限，所以大量的患者死亡。

HSN的病因目前仍不十分清楚。过去认为可能与微生物感染、农药、重金属、生化紊乱和抗生素等有关，现在认为这些都不是根本因素。HSN最可能的原因是热应激和脱水。

由于重体力劳动、阳光直射下工作、工作时间长、缺乏工间休息和缺乏饮用水等因素，甘蔗工人更容易受到热应激和脱水的影响。此外，由于当地有焚烧甘蔗叶的习惯，焚烧过后甘蔗工人就进场工作，更容易受到额外的热应激。

受到热应激和脱水后，许多患者表现头痛、头晕、昏厥，血压下降，脉搏增快，尿液浓缩，由于RAAS系统被激活，K+、H+从尿液丢失，尿液酸化。

动物实验已经证实，反复的热应激和脱水也能引起小鼠的肾小管间质纤维化，病理表现与HSN相似。

反复的热应激和缺水，特别是二者同时存在，导致各种病理生理变化，包括不同程度的横纹肌溶解，高渗血症，高热，循环血容量不足等。这些病理生理变化又导致抗利尿激素作用于肾小管;近端肾小管产生的醛糖转化酶，催化产生大量的氧化因子，导致急性肾小管损伤;高尿酸血症和尿结晶的形成;低血钾诱导的肾血管收缩和肾损伤;以及肾脏供血不足导致的肾局部缺血损伤等。所有的这些过程均引起AKI(急性肾损伤)，反复的AKI导致慢性肾小管间质性病变，最终导致CKD。而反复脱水激活的醛糖转化酶的损伤途径，是HSN较特异的病理生理途径。

改善劳动条件，保障工作环境水的供应可预防HSN的发生。而别嘌醇减少尿酸生成等降尿酸治疗可能是HSN比较经济的治疗措施。