前段时间，我们对“老年CKD患者的药物管理”问题进行了报道，详细阐述了老年肾脏病患者的药物代谢特点和相关用药问题。本文继续对慢性肾脏病患者使用4大新型口服抗凝药(NOAs)—达比加群，利伐沙班，阿哌沙班和依杜沙班—的相关问题进行阐述，供大家学习参考。

房颤(AF)是老年人的一种常见疾病。75-84岁老年人的AF发生率约为12%，80岁或以上老年人的AF发病率≥33%。全球约有3350万人群患有AF，每年约500万患者新发AF。房颤者中风风险可增加5倍之多。近年来，NOAs已逐步取代华法林，维生素K拮抗剂成为老年患者的标准治疗药。

维生素K拮抗剂通常用于人工心脏瓣膜，二尖瓣狭窄，重度瓣膜病或严重肾功能不全患者的房颤治疗，而NOAs主要用于治疗非瓣膜性AF。

达比加群是首个获FDA批准的新型口服抗凝药(NOA)。达比加群的获批主要基于RE-LY(长期抗凝疗法的随机评价)研究结果—随机给予受试者华法林或达比加群(110 mg或150 mg，bid)。FDA批准达比加群150 mg bid可用于包括肌酐清除率15-30 mL/min/1.73 m2在内的患者的治疗，相当于估计肾小球滤过率(eGFR)15-29 mL/min/1.73 m2或CKD 4期(CKD 4)。该用药方案与全球70多个国家的用药方案截然不同—CKD 4期患者禁用达比加群150 mg治疗。大多数药物试验均将CKD 4期患者排除在RE-LY研究之外。果不其然，该药在2011年于美国上市后出现3781例严重不良反应。包括死亡(452例)，出血(2367例)，急性肾功能衰竭(291例)，中风(644例)，疑似肝衰竭(15例)。自FDA首次批准后13个月，进一步调整达比加群用药剂量，肌酐清除率15-30 mL/min/1.73 m2或CKD 4期患者的用药剂量为 75 mg，每天两次。

为避免达比加群临床不良反应，推荐使用包括eGFR和CKD分期的肾脏风险分层指南。建议CKD 1-3期患者达比加群用药剂量为150 mg，2次/天;CKD 4期患者推荐75 mg，2次/天;CKD 5期患者(eGFR<15 mL/min/1.73 m2)不推荐使用(下表)。

慢性肾脏病患者NOAs用药剂量

注释：DVT=肾静脉血栓;HD=血液透析;HR=髋关节置换后预防DVT;KR=膝关节置换后预防DVT;NVAF=非瓣膜性房颤;PE=肺栓塞;P-gp=渗透性糖蛋白;*使用肠外抗凝5-10天后治疗DVT和PE的达比加群治疗剂量;也可用于CKD1-3期DVT和PE降低复发风险 。#利伐沙班治疗 DVT, PE, 和降低复发风险的剂量为15 mg bid，治疗21天后改为 20 mg/天。&阿哌沙班治疗DVT, PE的剂量：10 mg bid，治疗7天后改为5 mg bid。降低DVT和PE复发风险的初始治疗剂量为2.5 mg bid。**依杜沙班治疗DVT, PE的剂量：肠外抗凝后给予初始治疗 5-10天

非瓣膜性房颤患者使用NOAs时应评估CHA2DS2-VASC评分(充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁[2分]， ，中风/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞[2分]，血管疾病[陈旧性心肌梗死，外周动脉疾病，或主动脉斑块]，年龄65-75岁，性别 [女性])。该评分系统特别注重充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁， ，女性和中风、短暂性脑缺血发作或系统性血栓史。中风或年龄≥75岁者得2分，其他危险因素得1分。总分为0者，无需治疗，总分≥2者应积极治疗。总分为1分者，依患者病情给予治疗。

当我们有了足够的NOAs治疗经验，将能更好的选择最佳治疗药物。因NOAs治疗范围有限，应选取合适的肾脏风险分层以避免NOAs严重不良反应风险。