病例简介

　　患者男性，67岁，因反复泡沫尿10年余，伴肾功能进行性减退半年收住入肾脏内科。临床诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病（CKD）3期、高血压病2级。请营养科会诊，协助制定营养方案。

　　既往史 高血压病史1年，血压最高达160/96 mmHg，长期服用氯沙坦，血压控制欠佳，否认其他疾病史，否认家族遗传性疾病史。

　　身体测量 身高172 cm，体重63 kg，体质指数（BMI）21.3 kg/m2。

　　实验室检查 肾功能示，尿素氮（BUN）11.8 mmol/L，肌酐（Scr）176 μmol/L，尿酸（UA）468 μmol/L。肝功能示，总蛋白（TP）58 g/L，白蛋白（ALB）33 g/L，余正常。尿常规示，尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量为5.03 g。肾小球滤过率（GFR）测量示，双肾总GFR 51.01 ml/（min·1.73m2），其中左肾GFR为22.0 ml/（min·1.73m2），右肾GFR为29.01 ml/（min·1.73m2）。

　　膳食情况 患者在饮食方面存在顾虑。通过调查发现，患者日常以素食为主，主食250~300 g/d，蔬菜500 g/d，且肉、鱼、蛋、奶及豆制品等进食量较少，无饮酒、吸烟史。

　　运动情况 无规律性运动。

　　睡眠情况 夜间睡眠差，约5~6小时/天。

　　营养治疗方案的制定

　　该患者营养治疗方案的制定应遵循优质低蛋白饮食、保证热量供给、适当提高碳水化合物供能比、不宜严格控制脂肪供给、适当增加膳食纤维摄入和低盐饮食等原则。

　　根据患者的体格检查和辅助检查结果制定营养治疗方案，具体包括以下几个方面。

　　营养评价 该患者BMI为21.3 kg/m2，计算其理想体重应为172-105=67（kg）

　　限制蛋白质摄入 因患者GFR为49.1 ml/（min·1.73m2）[低于60ml/（min·1.73m2）]，且尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量检测结果为5.03 g，为CKD 3期，故应严格限制其蛋白质摄入，可按照0.6 g/（kg·d）供给，其中50%应为优质蛋白。

　　热能计算 该患者体重尚属正常范围，但其工作性质为轻体力劳动，平日运动较少，按热能30～35 kcal/kg计算，其热能供给量应为67×（30～35）=2010～2435 kcal，临床上可以按照2000 kcal供给。

　　热能来源及分配 若蛋白质按0.6 g/（kg·d）供给，该患者全天蛋白质应为40.2 g，约占总热量的8%，其他热能来源包括30%的脂肪及62%的碳水化合物。由此可以计算出该患者全天饮食中脂肪需要量应为66.6 g，碳水化合物需要量应为310 g。

　　膳食纤维 患者全天供给蔬菜应为300~500 g，水果200 g。同时，增加薯类摄入，代替部分主食，以增加膳食纤维摄入，必要时可口服补充少量膳食纤维的制剂。

　　低盐饮食 CKD患者须限制盐的摄入量，全天食盐应控制在2～3 g，故该患者须减少盐腌制食品的摄入。

　　食物选择 限制面筋、烤麸及毛豆等杂豆类摄入。蛋白质饮食以畜禽肉、鱼虾为主，可少量选择豆制品。建议饮食中增加藕粉、葛根粉、粉丝、粉条、凉粉等的摄入，以保证总热量增加的同时不增加蛋白质摄入。

　　食谱举例

　　相关营养问题

　　CKD患者为什么要采取麦淀粉饮食？

　　日常主食中含有约10%的植物蛋白，但这些蛋白质为非优质蛋白，CKD患者要做到优质低蛋白质饮食，可以进食部分麦淀粉饮食代替正常米、面等主食。

　　按每天米、面等主食摄入量平均250~300 g计算，全天来自于主食的植物蛋白约20~25 g，加上蔬菜中亦含有一定量的植物蛋白，故若不采取麦淀粉饮食则较难满足优质低蛋白的营养要求。麦淀粉是将小麦粉中植物蛋白去除后制成的，其蛋白质含量少于1%。

　　CKD患者可以吃豆制品吗？

　　传统认为大豆及其制品属于植物蛋白，为肾脏病患者禁忌的食品。但近年来，国内外大量研究均显示，与部分动物蛋白相比，并未发现豆制品中的大豆蛋白对肾功能存在不良影响，并且适量摄入还可以延缓慢性肾功能衰竭的进程。

　　临床上，低蛋白饮食常因饮食结构单一，导致患者对饮食依从性较差。适量大豆及豆制品的摄入是临床上操作性较强的饮食计划之一，有助于扩大患者食物选择范围，提高其饮食依从性。

　　CKD患者吃红肉还是白肉?

　　饮食构成中的肉有“红”、“白”之分，虽然两者均是提供优质蛋白的主要食物来源，但其营养特点不同，故对CKD患者制定营养方案时须注意选择。与大部分红肉相比，白肉具有饱和脂肪酸含量低，不饱和脂肪酸含量较高的特点。

　　但是，红肉中含有较多血红蛋白，有助于铁的补充，可预防贫血，故CKD合并缺铁性贫血的患者可摄入适量红肉。

　　如何控制食盐的摄入量

　　CKD患者常有水、钠潴留现象，进而引起尿蛋白水平增加、水肿及高血压，导致病情发展加速，故控制盐的摄入量非常重要。一般情况下，CKD患者盐摄入量为2～3 g/d。水肿严重者应采用无盐饮食，同时钠的摄入量应限制在500 mg/d，禁食含钠食品或含钠高的蔬菜等。

　　严格控制盐的摄入，可能导致患者难以接受，可采取以下方式予以调节。① 改变烹调方式，增加咖喱、五香、醋等调味品的使用。② 充分利用蔬菜原来的味道。此外，还可利用蘑菇、虾米、紫菜、香菜等天然香味制作一些食物或作为添加剂改善食物味道。③ 偶尔进食红烧食物，将酱油与盐进行交换，一般情况下1 g盐相当于5 ml酱油。

　　国外相关营养指南

　　美国188bet在线平台网址 学会（ADA）建议

　　188bet在线平台网址 及早期CKD患者蛋白质摄入量为0.8~1.0 g/（kg·d）；晚期CKD患者蛋白质摄入量应为0.8 g/（kg·d）。

　　美国营养师协会建议

　　蛋白质 估计肾小球滤过率（eGFR）＜50 ml/（min·1.73 m2）的非188bet在线平台网址 患者，且未透析者，蛋白质摄入量0.6~0.8 g/（kg·d）；eGFR＜20 ml/（min·1.73 m2）的非188bet在线平台网址 患者，且未透析者，蛋白质摄入量0.3~0.5 g/（kg·d），并应联合使用α酮酸。188bet在线平台网址 肾病患者，若蛋白质摄入量低于0.7 g/（kg·d）可能导致低白蛋白血症，推荐蛋白质摄入量为0.8~0.9 g/（kg·d）；接受肾移植治疗的患者，蛋白质摄入量0.8~1.0 g/（kg·d）。

　　能量 根据体重现状和目标体重、年龄、性别、体力活动度、代谢性应激因素，推荐的热量摄入量为23~35 kcal/（kg·d）。

　　磷 推荐低磷饮食（800~1000 mg/d），肾移植患者须注意防止低磷血症。

　　钙 CKD 3~5期及肾移植患者，每天的钙摄入量不能超过2000 mg。

　　维生素D 若患者血清25羟基维生素D3＜30 ng/ml，建议患者补充维生素D。

　　此外，肾性贫血患者，若血清铁<100 ng/ml，转铁蛋白饱和度＜20%，须补铁；平均红细胞体积＞100 ng/ml应补充叶酸和维生素B12；补充维生素C可促进铁剂吸收；不推荐使用左卡尼汀。