高磷血症是慢性肾脏病（CKD）患者，特别是维持性血液透析（简称血透）患者的严重并发症之一，这是一个难以解决的问题。调查显示，我国CKD透析患者的高磷血症患病率高达80％，而国外仅为40％~60％。大量证据表明，维持性血透患者长期处于高磷血症状态，不仅可引发继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）、矿物质和骨代谢异常，还可增加心肌、心脏瓣膜、血管、软组织等发生转移性钙化的风险。这些病理生理改变不仅可引起诸多的临床表现，使患者的生存质量下降，还与心血管事件发生率和CKD患者死亡率的增加密切相关。

　　我们的日常饮食含大量的磷，一般每日摄入1000~1500 mg。正常情况下，摄入的磷60％~80％由小肠近端吸收，主要经肾脏排出，仅1/3摄入的磷经粪便排出。肾功能衰竭严重时，排出的磷急剧减少，导致高磷血症发生。

　　血透患者每周摄入磷约4200 mg，每周3次常规血透者总的磷清除量约为3171 mg，故单靠常规血透不能控制高磷血症。

　　目前，治疗血透患者高磷血症的方法为限制摄入的磷、应用磷结合剂减少肠道对磷的吸收及通过强化血透增加磷的清除。

　　减少摄入

　　低磷饮食是控制高磷血症的基本措施，但若过度强调低磷饮食会导致营养不良。若患者虽未使用磷结合剂但透析前血磷浓度正常或偏低，反映出患者营养不良或骨转化状态异常。

　　有些食物含磷量很高而必须的营养素含量相对较低，应避免摄入，如坚果类、动物内脏等。虽动物骨骼肌的含磷量相对较高，但为保证患者处于良好的营养状态，应对其合理摄入。

　　减少吸收

　　常规透析方式不足以清除患者日常饮食摄入的磷，须联合使用磷结合剂，其可与饮食中的磷结合，由粪便排出。空腹服用磷结合剂无效果，须在进食的同时使用。几乎所有透析患者每餐都须口服磷结合剂以减少磷吸收。

　　上世纪60年代，氢氧化铝是最常用的磷结合剂，常用剂量为2~3 g/d。但铝在体内蓄积可引起严重的并发症，表现为痴呆、骨病、贫血及肌病等，故1990年后该药逐渐被钙盐所取代。美国肾脏病/透析临床实践指南（KDOQI）推荐， 仅在透析患者血磷浓度＞2.26 mmol/L且其血磷水平无法用其他磷结合剂控制时，才可考虑使用氢氧化铝，但应避免长期使用。

　　目前临床常用的磷结合剂为含钙的磷结合剂，包括醋酸钙（含钙25%）、碳酸钙（含钙40%）、柠檬酸钙和葡萄糖酸钙等。现在我国市场上有碳酸钙和醋酸钙两类，其中最常用的是碳酸钙。碳酸钙先在胃肠道与胃酸反应，游离出钙离子，其在酸性胃液中并不形成非溶解状态的磷酸钙，而在肠道的碱性环境下才与磷酸根结合形成沉淀，然后由粪便排出。

　　KDOQI指南建议，每日摄入钙总量不超过2 g；其中，每日含钙的磷结合剂中钙的摄入量应＜1.5 g。摄入过多的钙可经胃肠道吸收入血，导致高钙血症。因肾脏不能排出多余的钙，故钙只能沉积到软组织和血管壁，导致其钙化，特别是口服补钙剂和活性维生素D合用时更易发生钙化。

　　近年，市场上出现了不含钙的磷结合剂，包括含其他金属的磷结合剂（如碳酸镁等）和不含金属的磷结合剂，这些药均可有效降低患者的血磷水平且不引起钙负荷过高。

　　烟酸是烟酰胺的前体，现广泛用于高脂血症。该药虽不是磷结合剂，但其可抑制肠道对磷的吸收，从而改善高磷血症。其治疗效果显著且耐受性好、价格低廉，故或可成为治疗伴高脂血症的终末期肾病患者高磷血症的较理想药物。但随着烟酰胺剂量的增加，发生面色潮红、腹泻、血小板减少等不良反应的几率也逐渐增加，故使用时应从小剂量开始，逐渐加量。

　　尽管使用了足够的磷结合剂，但因饮食控制不佳、服用磷结合剂依从性差和明显的甲旁亢，仍有近50%的透析患者存在高磷血症，其主要原因是甲旁亢显著者，除应用维生素D及其类似物和（或）钙敏感受体激动剂外，必要时可行甲状旁腺切除术。

　　充分透析

　　此外，持续高血磷的血透患者还可通过延长透析时间、增加透析频率加强对磷的清除。

　　全科医生肾病继教课堂

　　来源： 中国医学论坛报 2012-12-11 A12全科医学周刊

　　本期重点提要

　　·低磷饮食是控制高磷血症的基本措施，但若过度强调低磷饮食会导致营养不良；

　　· 常规透析方式不足以清除患者日常饮食摄入的磷，须联合使用磷结合剂，但空腹服用磷结合剂无效果，须在进食的同时使用。

　　随堂测验

　　1. 血透患者容量负荷过高和过低分别有何危害？

　　2. 血透机的在线血容量监测功能有何作用？

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　　下期预告

　　总结第四季度各期随堂测验的答案。