病历摘要

        患者男性，42岁，因“消瘦2个月，发现尿检异常伴血肌酐升高20天”入院。

        入院2月前无明显诱因出现纳差，消瘦，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便等，未诊治。一周前查尿蛋白2+，潜血3+，血肌酐(Scr)232μmol/L，血红蛋白(Hb)104g/L，测血压140/100mmHg，未治疗。于我科查尿蛋白2+，尿沉渣红细胞计数2500万/毫升(多形型)，Scr237μmol/L，Hb107g/L。

        患者精神尚可，体力下降，食欲差，睡眠正常，2个月体重下降8kg，排便、排尿正常。

        其父亲因肝癌去世，母亲因脑出血去世，2兄均有高血压病史。

        辅助检查

        尿液尿蛋白定量3.12~2.94g/24h，白细胞0~1/高倍视野(HP);尿沉渣红细胞计数400万/毫升，多形型;N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)36.5μ/(g?cr)，视黄醇结合蛋白(RBP)6.1mg/L，溶菌酶<0.5mg/L。

        血常规及生化白细胞计数(WBC)7600/mm3，中性粒细胞(N)77%，淋巴细胞(L)16%，Hb104g/L，血小板(Plt)23.8×109/L，白蛋白(Alb)38.5g/L，球蛋白(Glo)28.8g/L。丙氨酸氨基转移酶(ALT)27U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)15U/L，乳酸脱氢酶(LDH)136U/L。钙2.18mmol/L，葡萄糖5.69mmol/L，尿素氮(BUN)86.1mg/dl，Scr225μmol/L，尿酸(UA)472μmol/L，二氧化碳总量(TCO2)32.4mmol/L，前白蛋白410mg/L，血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(CystatinC)3.24mg/L，电解质未见异常。

        凝血功能凝血酶原时间(PT)10.8s，部分凝血活酶时间(APTT)40s，国际标准化比值(INR)0.94，纤维蛋白原(Fib)424mg/dl，血栓弹力图提示轻度高凝。

        免疫学检验抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(Ads-DNA)抗体阴性，核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)1?U160(+)，髓过氧化物酶(MPO)-ANCA233.8RU/ml，胞浆型ANCA(cANCA)、蛋白酶3(PR3)-ANCA阴性，补体C31.05g/L，补体C40.196g/L，免疫球蛋白IgG18.3g/L，IgA2.05g/L，IgM0.829g/L，IgE95.9IU/ml，抗链球菌溶血素O(ASO)71.9IU/ml，类风湿因子(RF)<20.0;外周血淋巴细胞：CD4+472个/微升，CD8+332个/微升。内皮指标：循环内皮细胞11个/毫升，血管细胞黏附因子(VCAM)1619.31ng/ml，血栓调节蛋白1.83ng/ml，E-选择素6.66ng/ml。

        肿瘤标记物β2-微球蛋白(血)6.55mg/L，余正常。

        特殊检查胸部CT示右肺上叶前端以及右肺中叶外段小结节，左侧胸膜略增厚。

        颅内出血发生及诊疗过程

        患者临床表现为多系统受累，其中肾脏表现为急进性肾炎综合征，肾外合并副鼻窦炎症、纳差、消瘦及轻度贫血。结合患者pANCA及MPO-ANCA高滴度阳性，既往无哮喘及过敏病史，血嗜酸性粒细胞计数正常，诊断考虑微型多血管炎(MPA)。

        10月6日入院后，患者血压波动于140~160/80mmHg，予硝苯地平控释片降压，同时针对原发病予甲泼尼龙40mg/d等治疗，血压控制于120/85mmHg左右。10月8日14时患者起床活动后突然出现口角右偏、流涎、左侧肢体活动障碍，伴头晕，恶心。血压139/100mmHg，血氧饱和度(SaO2)98%。查体：神清，口角偏右，伸舌偏左，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力、肌张力正常，轻瘫实验阳性;后血压逐渐升至180/120mmHg，双侧瞳孔直径左3mm、右2mm，对光反射存在。呕吐物为胃内容物，无呕血，无意识障碍、抽搐，眼底未见动脉硬化或出血。

        急查头颅CT示右侧基底节区出血(图1~3)，予降压、利尿及甘露醇降颅内压等治疗。8日夜间患者左侧肌力进一步降低(0级)，伴意识模糊、语言不清。复查头颅CT未见出血区域扩大，继续降颅内压及止血治疗。后患者意识恢复，右侧肌力逐渐好转。9日行头颅磁共振(MR)示右侧基底节区异常信号，考虑脑出血，并破入双侧脑室及第四脑室内;双额叶及左顶叶散在小缺血灶;双侧筛窦及右侧蝶窦炎。

        10月9日患者病情相对平稳后完善头颅血管成像(CTA)检查，未见血管畸形，右侧大脑中动脉远段分支受压移位。10月10日患者头痛加重，MR示颅内水肿加重，予加强脱水利尿治疗后症状逐渐缓解，血压控制平稳，复查MPO-ANCA仍高达233RU/ml，予甲泼尼龙500mg/d，连续3日冲击治疗控制原发病。行肾活检病理示肾小球系膜区轻度增宽，毛细血管袢多处袢坏死伴大量细胞性及细胞纤维性新月体形成，小管间质急性病变中度;免疫荧光示寡免疫复合物沉积，符合ANCA相关性血管炎(MPA)病理改变。复查MPO-ANCA152.5RU/ml，予追加甲泼尼龙500mg冲击治疗，后续泼尼松30mg/d口服。

        患者出院半月后复查，肢体肌力恢复正常，无头晕头痛，尿蛋白降至1.81g/24h，SCr降至130.8μmol/L，MPO-ANCA降至83.76RU/ml，颅内出血有所吸收。予环磷酰胺(CTX)冲击治疗(1克/月，4个月)，MPO-ACNA抗体降至28.69RU/ml，尿潜血转阴，蛋白降至0.62g/24h，Scr122.2μmol/L。

        讨论

        研究显示，青年人(≤45岁)自发性脑出血较老年人少见，病因也不尽相同，较常见病因包括高血压、颅内血管畸形(烟雾病、海绵状血管瘤等)及凝血功能异常等，亦有因脑胶质瘤等引起出血者。

        该患者既往无高血压病史，发病前无情绪变化、劳累、血压剧烈波动等诱因，且入院后反复检查眼底血管未见异常，不支持高血压所致出血。患者入院前后未使用抗凝药物，凝血功能及血栓弹力图均提示轻度高凝状态，不支持凝血功能异常所致出血。CTA亦排除了颅内血管畸形所致出血的可能，亦无颅内肿瘤等特殊疾病表现，因此患者的颅内出血考虑由原发疾病ANCA相关血管炎所致。

        ANCA相关性血管炎为系统性疾病，主要临床表现为急进性肾炎、肺出血、皮疹和呼吸道损害等，亦常见神经系统受累。而相对于变应性肉芽肿性血管炎(CSS)和韦格纳(Wegener)肉芽肿，MPA神经系统受累较少见，其主要表现为多发性单神经病，多因血管病变导致神经缺血所致，出现肢体麻木、疼痛或痛觉减退等症状。中枢神经受累主要表现为头痛、癫痫及意识障碍等，只有累及较大血管时可能并发脑出血或梗死，偶见蛛网膜下腔出血。

        ANCA相关性血管炎所致脑出血较为罕见，无大样本临床观察，文献多为个案报道，以Wegener肉芽肿及CSS患者更为多见。而相比于Wegener肉芽肿及CSS，MPA患者合并脑出血的报道更为少见，且多源自亚洲人群。

        总结目前临床报道的MPA合并颅内出血病例，患者年龄普遍较大，近一半为老年患者。除1例cANCA阳性，MPO-ANCA多为高滴度阳性(>300EU/ml)，肾脏表现多为急进性肾炎，而肺部受累相对少见。患者预后较差，症状发作后近50%治疗无效，最终死亡。

        本例患者年龄较轻，MPO-ANCA滴度相对较低，未见肺部受累，或为其预后相对良好的原因。在予适当止血及脱水治疗后继以甲强龙冲击，积极控制原发病，患者症状逐渐缓解，颅内血肿吸收，肢体肌力逐渐恢复。

        小结

        颅内出血是ANCA相关性血管炎较为少见的神经系统受累表现，MPA患者颅内出血更为少见，预后凶险，死亡率较高，高龄患者预后更差。临床上出现不明原因的颅内出血，而缺少长期高血压、血管畸形等常见诱因时，需警惕ANCA相关血管炎的可能，尤其是合并肾脏等多系统受累者，应尽早完善相关检查以明确诊断。