中年女性，发热2个月余伴胸闷1例

        病例简介

        患者，女性，40岁，南京人，职员。

        主诉反复发热2个月余伴胸闷。

        现病史2015年3月起无明显诱因发热，体温最高39℃，伴全身肌肉酸痛，时有头晕、胸闷。否认畏寒、寒战、咳嗽、咳痰，否认皮疹。社区医院静脉输液治疗1周(具体不详)效果不佳。血常规：白细胞(WBC)9.4×109/L，中性粒细胞百分数(N)87.7%。C反应蛋白(CRP)70.2mg/L;血沉(ESR)58mm/h，肥达氏反应(-)。尿常规：尿蛋白(+)，红细胞33个/μL。胸部Ⅹ线片(-)。门诊治疗疗效不佳，出现双下肢肿胀。2015年3月27日B超检查示两侧下肢动脉回声及血供未见异常，两侧下肢腓肠肌静脉内各见一处血栓，两侧下肢静脉瓣功能减退，软组织回声及回流未见异常。经治疗，下肢肿胀消除，但其他症状无好转。转入A院。

        2015年3月31日~4月17日诊疗经过A院住院检查，体检发现双下肢仍有水肿，余(-)。实验室检查：WBC6.58×109/L，N87.8%，血红蛋白(Hb)100g/L，血小板(PLT)244×109/L。G试验(-)，人类获得性免疫缺陷病毒(HIV)(-)，呼吸道病毒全套(-)，甲状腺功能(-)，自身抗体(-)，血培养(-)。心电图：窦性心动过速，左心室高电压，ST段压低，QT间期延长。头颅磁共振成像(MRI)：左侧半卵圆中心腔隙性梗死病灶，双侧慢性中耳炎。上腹部、下腹部、盆腔CT：两侧胸腔积液，心影增大，肝内多发钙化灶，脾脏增大。心脏超声：左心增大，心功能减低;轻度二尖瓣关闭不全;轻度主动脉瓣关闭不全。骨髓涂片：感染性骨髓象。青霉素联合莫西沙星抗感染治疗无效，头孢曲松钠他唑巴坦+哌拉西林他唑巴坦+伏立康唑抗感染。体温正常2天后再次发热并伴胸闷、头晕。转入B院。

        2015年4月17日~5月22日诊疗经过B院入院体检：神志清，颈软，浅表未扪及肿大淋巴结。心律不齐，肺动脉瓣可闻及3级连续性杂音，双肺呼吸音清，未及干湿音。全腹无压痛，右胁部轻微压痛。肝肋下未及，脾肋下3横指。血常规：WBC4.49×109/L，N78.1%，Hb88g/L，PLT204×109/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂正常。结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)(-)。自身抗体除抗干燥综合征A抗体(SSA)(++)外，余(-)。骨髓穿刺涂片：粒细胞毒性改变，偶见嗜血细胞，外周见异形淋巴细胞。骨髓活检病理：三系造血组织增生轻度抑制;间质淋巴浆样细胞散在。Ig及TCR基因重排检测报告(-)。PET-CT：脾脏增大，FDG代谢轻度增高[最大标化摄取值(SUVmax)为2.5)];双侧颈部、锁骨窝、腋窝、纵隔气管前及腔静脉后、主动脉弓旁、右侧胸乳血管旁、肝门部、腹主动脉及双侧髂血管旁、双侧盆腔及腹股沟区多发大小不等的淋巴结，FDG代谢不同程度增高(SUVmax为7.0)，血液、淋巴系统疾病不能除外，建议右颈部淋巴结活检或骨髓穿刺检查明确;心腔密度略低于心肌壁，考虑贫血所致。心脏超声：动脉导管未闭，左房、左室扩大;二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣均轻度关闭不全;两次心脏超声均未见赘生物。5月8日行右侧颈部淋巴结活检，病理结果为淋巴结反应性增生改变。4月25日~4月28日，哌拉西林他唑巴坦治疗，效果不佳。4月28日~4月30日，头孢吡肟联合莫西沙星治疗，胸闷加重。4月30日~5月5日，头孢吡肟联合万古霉素治疗，体温平稳4天后再次升高。5月5日～5月9日，头孢吡肟联合替考拉宁，效果不佳。5月9日~5月12日，亚胺培南联合替考拉宁，效果不佳。5月12日~5月13日，甲泼尼龙40mg。5月13日~5月19日，甲泼尼龙40mg联合氟康唑，体温平稳8天后再发热。5月19日，甲泼尼龙80mg，体温平。治疗过程中反复出现皮疹，皮疹呈游走性、多形性。淋巴结活检免疫组化：结合HE染色及免疫表型，考虑淋巴组织增生，T细胞区高度增生，EB病毒编码小RNA(EBER)原位杂交(-)。患病以来患者精神不好，乏力明显，体重下降约6kg。

        2015年5月22日收入华山医院感染科。追问病史，发病前曾有染发史。

        华山医院入院体格检查体温37.5℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg。神志清，全身皮肤散在充血样皮疹，部分融合，以背部，上肢，脐部多见，有痒感，抓痕明显。全身浅表淋巴结肿大，颈部和腹股沟可扪及多个0.5×1cm、质中、活动可的肿大淋巴结。睑结膜未见瘀点。心率60次/分，律不齐。主动脉第二听诊区可闻及2~3级杂音。腹平软，肝肋下未及，脾肋下2指。双下肢不肿，神经系统检查(-)。

        实验室检查5月22日血常规：WBC7.48×109/L，红细胞(RBC)4.1×1012/L，Hb83g/L，单核细胞百分数(M)6.4%，PLT62×109/L。尿常规：RBC19.9/μl，WBC52.8/μl，蛋白(+)。生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)153U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)35U/L，白蛋白33g/L，乳酸脱氢酶(LDH)763U/L，肌酐63μmol/L。凝血功能：国际标准化比值(INR)0.99，凝血时间(PT)10.8s，凝血酶原时间(APTT)26.3s，血浆纤维蛋白原(FIB)1.26g/L，D-二聚体8.43ng/ml，纤维蛋白(FDP)18.3μg/ml。血清肌钙蛋白T(cTnT)0.018ng/ml，血清N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)1190pg/ml。降钙素原(PCT)1.53ng/ml。T-SPOT.TB A抗原>20孔，B抗原>40孔。EB病毒(EBV)抗体EB-IgM(-)，EB-IgG(+)。

        皮肤科会诊皮疹请皮肤科会诊，考虑药疹可能大。予以西替利嗪及地塞米松7.5mg，qd，皮疹消退，体温平，胸闷好转。

        病例讨论

        "北派"发言

        上海交通大学附属第九人民医院感染科许洁教授：

许洁 教授

        患者为感染性疾病可能性大，首先考虑感染性心内膜炎，不排除其他基础疾病存在。患者女性，临床表现为发热2个月伴胸闷，肌肉疼痛，在检查过程中发现了基础疾病动脉导管未闭。临床表现与感染关系密切，起病早期血象和骨髓象有明确的感染征象，在尿常规中发现尿蛋白和尿红细胞，外院血管超声发现下肢静脉血栓形成。体征和超声检查都未提示心脏明确细菌感染征象，反复多次血培养(一)，可能为非常见细菌。注意到患者有染发病史，抗SSA抗体阳性，40岁中年女性，免疫相关的基础疾病需要进一步检查明确。华山医院的检查显示EB病毒IgG阳性、IgM阴性，提示免疫受过打击，而既往骨髓穿刺也有嗜血细胞检出，要注意EB病毒慢性感染的情况。

       “南派”发言

洪亮 医生

        病程进展

        心脏超声：二尖瓣前后叶赘生物形成(数枚米粒状)伴轻、中度二尖瓣反流，动脉导管未闭(左向右分流)，左室肥大，轻度主动脉瓣反流，极少量心包积液。怀疑感染性心内膜炎，反复血培养(-)。给予阿莫西林克拉维酸2.4g，q12h联合磷霉素8.0g，q12h抗感染治疗。地塞米松逐渐减量。体温平稳，皮疹无反复。

        血象异常血常规：5月25日，白细胞(WBC)4.67×109/L，血红蛋白(Hb)83g/L，血小板(PLT)61×109/L;5月26日，WBC2.61×109/L，Hb74g/L，PLT68×109/L;5月28日，WBC1.24×109/L，Hb65g/L，PLT94×109/L;6月2日，WBC0.65×109/L，网织红细胞3.5%。

        行骨髓穿刺检查：骨髓象增生欠活跃，以粒系、巨核系为著，红系比例相对增多，部分有血红蛋白充盈不足，铁染色示铁利用障碍，片上成熟浆细胞较易见，并可见少量异形淋巴细胞。

        血液科现场会诊

  陈彤 教授        

        复旦大学附属华山医院血液科陈彤教授：该患者已经证实存在感染性心内膜炎，一直在抗感染治疗，前几次骨髓穿刺未提示恶性疾病，稍有些嗜血细胞，且颈部淋巴结活检也未有恶性证据。回顾患者既往外周血细胞三系情况，白细胞、中性粒细胞、血小板正常，血红蛋白下降了些，但可能与原发病有关。此次出现血细胞二系下降考虑药物的可能性大，且网织红细胞比例高，说明骨髓造血在用药情况下还是存有一定水平的保存。综合考虑，药物影响的可能性大。

        后续诊疗

        血液科会诊指出患者网织红细胞升高，提示造血功能有恢复。经治疗一般情况改善。粒细胞减少考虑良性可能性大，特别是药物原因最有可能。改为美罗培南1.0g，q8h抗感染。监测血常规，白细胞逐渐回升。

        6月11日血常规白细胞计数5.62×109/L，血红蛋白94g/L，血小板计数216×109/L。

        胸外科会诊继续抗感染治疗，疗程结束3个月后行心脏介入术治疗。

        华山医院总结：病例2

        回顾该病例，虽然掺杂了众多因素，感染性心内膜炎诊断线索仍是不少。发热伴胸闷，听诊可闻及心脏杂音，心脏超声发现心脏基础疾病(动脉导管未闭和瓣膜轻度关闭不全)。唯缺少最重要的两个阳性结果：血培养和心脏超声赘生物。该患者在抗感染过程中，反复出现发热和皮疹，伴有脾脏淋巴结肿大，淋巴结活检有T细胞增生，激素有效，又起到了混淆的作用，使得医生在感染和非感染性疾病间犹豫不决，一度怀疑其为血液系统肿瘤。对于该类长期发热的患者，若高度怀疑感染性心内膜炎，单次心脏超声阴性不能完全排除，需反复复查，或行经食道心脏超声。另在抗感染治疗过程中，体温平稳后再次升高，患者一般情况可，需警惕药物热可能，此时激素可部分有效。从整体病程来分析，考虑为感染性疾病合并药物热。