[接《重视社区获得性尿路感染 1》]

　　病例3

　　患者男性，46岁，突发双侧腰痛并放射至髂窝和耻骨上5小时，伴发热、畏寒、寒颤、恶心、呕吐，尿频、尿急、尿痛、尿液混浊。双侧肾区及膀胱区均有叩压痛。尿液外观浑浊，尿常规示白细胞100 个/高倍镜、红细胞35 个/高倍镜，可见上皮细胞和白细胞管型及微生物。患者3年前曾患双侧肾结石，行肾碎石术，今年查体再现右肾结石（0.8 cm）；患188bet在线平台网址 1年，口服降糖药，血糖控制较满意。

　　病例4

　　患者女性，75岁，发热（38.5℃）伴耻骨上弓区胀痛、尿痛、尿频。双侧肋脊角区无叩压痛，耻骨上弓区按压有不适感。尿液混浊，尿常规示大量脓细胞、中量红细胞、白细胞管型和微量蛋白。患者结肠癌术后3年，化疗1次；高血压病病史15年，血压控制较好；患慢性肾功能不全1年，慢性肾脏病2期。

　　病例5

　　患者男性，70岁，精神差、纳差3天。查体示，血压86/52 mmHg；尿道口留置导尿管，尿袋中尿液混浊；双侧肋脊角区和耻骨上区叩压痛阳性。血常规示白细胞和中性粒细胞百分比明显高于正常。尿常规示脓细胞80 个/高倍镜、红细胞25 个/高倍镜。其他部位查体和相关检查未发现感染迹象。患者左侧偏瘫，长期卧床；前列腺肥大；导尿管留置14个月；患冠心病，陈旧性心肌梗死。

　　1. 上述患者的诊断分别是什么？

　　病例3、4中患者的症状、体征及尿常规结果与急性单纯性膀胱炎和急性单纯性肾盂肾炎基本相符，但不同的是，病例3患者肾脏结构或功能有异常，而病例4患者存在致身体免疫功能下降的慢性疾病和恶性肿瘤。在病例5中，患者出现不明原因的低血压，尿路感染体征阳性，尿常规检查异常，且存在尿路结构异常和黏膜屏障被破坏等因素，应高度警惕复杂性尿路感染。因此，详细询问尿路感染患者的既往史有助于鉴别不同的感染类型，并指导医生给予适当的治疗。

　　2. 此类患者如何治疗？

　　治疗本病时，首先须消除易感因素。然后，在使用抗生素前，应先留取尿液做细菌学检查和药敏试验。最后，根据复杂性尿路感染病原学特点经验性选择抗生素。抗菌药宜选用含酶抑制剂的β内酰胺类、碳青霉烯类或具有抗假单胞菌活性的头孢菌素，必要时须联合氨基糖苷类药。疗程一般为14~21天。

　　病例6

　　患者女性，36岁，反复尿频、尿急、尿痛3年，每年3~4次。查体示耻骨上弓区有或无压痛。尿常规示多量白细胞。其性生活5~6次/月，性生活后常有尿路不适感。无其他病史。 病例7

　　患者女性，17岁，反复尿频、尿急、尿痛，2次/半年。查体耻骨上有压痛。尿常规示脓尿。无性生活史；2年前曾有类似病史，当时诊断为急性单纯性膀胱炎，治疗后症状消失；其母易患尿路感染。

　　病例8

　　患者女性，55岁，反复尿频、尿急、尿痛，3次/半年，不伴发热。尿常规示尿液混浊，可见白细胞15~30 个/高倍镜、红细胞5~10 个/高倍镜。既往体健。绝经5年。近3年常有尿不净感，但多次尿常规检查均未见异常。

　　1. 上述患者的诊断分别是什么？

　　上述患者均为女性，均有尿路刺激征，尿常规均可见大量白细胞，故尿路感染诊断成立。虽上述患者病情简单、症状轻，但短时内反复多次尿路感染，故应仔细询问相关病史、寻找易感因素。

　　2. 反复发作性尿路感染有哪些易感因素？

　　病例6、7、8均为反复发作性尿路感染。此类患者常有下列易感因素：① 母亲或家庭有尿路感染史；② 初发年龄＜15岁；③ 为非分泌型患者（即具有特异性大肠杆菌结合糖脂）；④ 性生活频繁（≥4 次/月）；⑤ 近期更换性伙伴或应用杀精子剂；⑥ 为绝经后女性（常伴尿失禁、膀胱膨出、绝经前尿路感染史等）。

　　3. 此类患者应如何选用抗菌药？

　　急性发作者的抗菌药选择同病例1的3日疗法，感染控制后予甲氧苄啶-磺胺甲唑（TMP-SMZ）或呋喃妥因长期预防，每晚睡前服用。性生活相关性的感染应于性生活后服TMP-SMZ或呋喃妥因。绝经后女性阴道局部应用雌激素软膏可减少感染发生。