图1胸腰椎MRI：T12、L1椎体、椎旁及椎间隙改变

    图2下眼睑苍白，瘀点瘀斑；足底见瘀斑

    图3头颅CT（2015年1月18日）：右侧小脑半球可见片状低密度灶，右侧额叶结节状高密度影，幕上脑室扩大，脑沟增宽

    图4头颅CT（2015年1月22日）：右额颞叶及双侧小脑、脑干片状异常密度区，范围较前扩大 

       铜绿假单胞菌属非发酵革兰阴性杆菌，在自然界广泛存在，是人类条件致病菌，破坏人体正常防御机制，导致机体免疫功能低下易致本菌感染，严重者可导致脓毒症。铜绿假单胞菌由于自身结构及抗菌药物诱导作用，该菌很容易发生耐药，并且随着抗菌药物的广泛应用，其耐药情况日趋严重。铜绿假单胞菌脓毒症是临床严重的全身性感染，病情重，进展快，临床可选择的敏感抗菌药物有限，导致了铜绿假单胞菌脓毒症治疗困难，病死率较高。通过回顾本例，加强对铜绿假单胞菌脓毒症的认识。

        病史摘要与诊疗过程

        入院经过

        患者，男，40岁，浙江人。因“食道异物术后反复发热6个月余”，于2015年1月16日至复旦大学附属华山医院感染科入院治疗。

        患者于2014年6月27日进食鸭骨后胸痛至当地医院就诊，因食道异物、食道穿孔、纵隔脓肿于2014年7月3日行全麻下食道支架置入+空肠营养管留置+胸腔镜下纵隔感染清创引流+右侧胸腔积液清除术+左侧胸腔闭式引流术，并以左氧氟沙星0.5qd+亚胺培南西司他丁钠1.0g q8h联合抗感染治疗，术后转入重症监护病房(ICU)，气管插管呼吸机辅助呼吸，术后患者持续发热(最高40℃左右)，伴畏寒寒战、咳嗽咳痰，调整抗感染方案为亚胺培南西司他丁钠联合替考拉宁治疗，并行气管切开呼吸机辅助通气，但患者仍反复寒战高热，于2014年7月27日再次行颈部、纵隔感染清创引流术+左侧胸腔引流术，术后先后以头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、亚胺培南西司他丁钠、万古霉素、卡泊芬净、伏立康唑、替考拉宁、替加环素抗感染治疗，并辅以局部冲洗引流，患者逐渐脱机、拔除气管插管，气切切口愈合，2014年9月13日起体温平，9月19日出院。

        出院后10天复查时发现，丙氨酸氨基转移酶(ALT)1172U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)703U/L，总胆红素24.9μmol/L，HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，HBV-DNA3.5×105IU/ml。遂入当地医院予恩替卡韦抗病毒及保肝治疗。

        住院期间，10月5日患者再次出现发热，体温最高39℃左右，伴畏寒、寒战，不伴咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急等，急查血常规：白细胞13.7×109/L，中性粒细胞77.6%。

        10月9日血培养回示，铜绿假单胞菌(敏感菌)。先后予左氧氟沙星、亚胺培南西司他丁钠、头孢他啶抗感染治疗。患者仍有高热(高峰39℃左右)。

        10月22日，患者突发嘴角歪斜，口齿不清，数分钟后自行好转。头颅磁共振成像(MRI)：右侧额叶皮层下散在斑片状异常信号，首先考虑炎症性病变，不除外肿瘤性病变;胸椎MRI：T12、L1椎体、椎旁及椎间隙改变(图1)。当日调整亚胺培南西司他丁钠用法为0.5q6h抗感染治疗，患者体温仍未控制。

        10月29日腰穿提示，脑脊液常规检验(CSF)生化无异常，CSF培养示鲍曼不动杆菌。血培养仍为铜绿假单胞菌，头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、妥布霉素、阿米卡星、多粘菌素B、庆大霉素、头孢他啶敏感。改予头孢哌酮舒巴坦4.5q12h+阿米卡星0.4qd抗感染治疗。患者体温峰值下降。

        11月5日因发热转诊于华山医院北院，当时入院查体，未见眼睑有淤点淤斑，但在左手指尖及双足底可见淤点淤斑，未闻及心脏杂音。为排除感染性心内膜炎可能，先后3次行心超检查，均未见瓣膜赘生物，入院后调整抗感染方案为哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g ivgtt q6h、异帕米星400mg ivgtt qd、环丙沙星400mgivgttq12h。

        治疗50天，期间患者体温波动于37.4℃～37.8℃，偶尔达38℃以上，峰值最高为38.3℃。但血培养反复培养出铜绿假单胞菌，由最初敏感菌逐渐变为碳青霉烯耐药菌。

        2015年1月6日，依据药敏结果加大抗感染药物用量：环丙沙星400mg q8h，哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h，异帕米星800mg qd治疗。体温基本控制在38℃以下。

        2015年1月15日，患者诉胸闷心慌、气促、恶心呕吐，血压122/82mmHg，心率110次/分，听诊双肺散在湿??音，按心衰对症处理，好转，为进一步诊治，于1月16日转入我科治疗。

        既往史及个人史

        慢性乙型病毒性肝炎20余年。高血压史5年余，以硝苯地平控释片、卡托普利降压治疗，血压控制在120/60mmHg左右。188bet在线平台网址 史5年，以阿卡波糖、二甲双胍治疗，空腹血糖6～7mmol/L，餐后血糖7～8mmol/L。曾于2015年1月15日因贫血输“B”型血，400ml。吸烟史：吸烟30年，平均20支/日，未戒烟。

        入院查体

        体温37.8℃。神志清，精神欠佳，贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，双侧睑结膜可见散在淤点淤斑，睑结膜苍白(图2)。手心、足底可见淤点淤斑(图2)，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗。颈前可见长约8cm手术疤痕，及直径约1cm瘢痕。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性??音。主动脉听诊区可闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝肾脏无叩击痛。关节无畸形，双下肢无水肿。病理反射未引出。

        入院诊治经过

        入院后积极抽取血培养、完善相关检查，并给予抗感染治疗，但次日凌晨患者出现意识障碍，上午8点钟呈昏迷状态。

        查体发现，双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。睑结膜淤点淤斑较入院时增多，贫血貌，手心、足底淤点淤斑增多。颈软，无抵抗。双肺呼吸粗，可闻及双肺弥漫细湿??音。心率90次/分，主动脉听诊区可闻及明显杂音。病理反射未引出。急诊头颅CT检查：右侧小脑半球可见片状低密度灶，右侧额叶结节状高密度影，幕上脑室扩大，脑沟增宽(图3)。

        因患者大面积脑梗，在抗感染基础上须行抗凝治疗，但若行抗凝治疗，大面积脑梗易使颅内压升高导致脑疝，继而会丧失颅内减压手术机会，因此与家属沟通后，神经外科行Ommaya囊置入术以达到降低颅内压目的。

        术后48小时复查头颅CT，见右额颞叶及双侧小脑、脑干片状异常密度区，范围较前扩大(图4)。同时行肺部CT(见A15版图5)检查示：心脏增大，肺门影扩大，静脉淤血，提示有心衰表现。

        术后患者体温高达41.4℃，先后6次血培养均为铜绿假单胞菌，逐渐由碳青霉烯类药物耐药至泛耐药(仅庆大霉素敏感)，虽给予哌拉西林钠他唑巴坦钠、利奈唑胺、阿米卡星、磷霉素联合抗感染，体温高峰仅能降至39℃，患者始终处于深度昏迷状态，1月26日出现间停呼吸，自动出院。