2013年5月29日，《柳叶刀》杂志(Lancet 2013; 381: 2265–72)在线发布了2例来自法国的中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)院内感染病例报告。文中详细描述了此2例病例的临床特征及病毒学诊断经过。

详情如下：

患者1：

64岁，男性，2013年4月9日到4月17日去过迪拜。4月22日起出现发热、寒战伴腹泻(每日排便3-4次)。症状与6个月前治疗过的乙状结肠炎前期表现几乎相同。患者还有高血压和 史，曾因 继发肾衰竭而于1998年进行过肾移植。目前的用药有霉酚酸酯、环孢素和强的松。于4月23日被送往瓦朗谢讷医院，临床表现为腹泻、发热达到39°C，血压为137/66 mm Hg，在环境空气中其脉搏血氧饱和度为96%。那时，患者尚未出现任何呼吸症状(如咳嗽或呼吸困难)。胸片显示正常。

表1总结了患者1的生化检查数据。血培养，粪便分析，军团杆菌SPP与肺炎球菌SPP尿抗原检测，以及血浆PCR检测巨细胞病毒均为阴性。于4月24日开始头孢曲松治疗。

表1

4月24日行腹部CT检查，未见结肠炎征象，但是下胸部影像显示大量肺浸润(见图1A)。4月26日，患者出现呼吸困难和咳嗽。在原来的头孢曲松治疗基础上增加了左氧氟沙星。4月26日行肺部CT检查，结果显示非常广泛的外周间质浸润伴前基底部、外侧基底部和后基底部区域右肺下叶实变、左肺下叶实变。行支气管肺泡灌洗，细胞学显示大量中性粒细胞和巨噬细胞。支气管肺泡灌洗液直接微生物检测未见特定病原体，原有抗菌治疗基础上又增加复方新诺明。患者需氧量日渐增加，至4月29日需氧量达到10 L/min。

图1

患者1于4月29日转至杜埃医院重症监护病房(ICU)，开始无创机械通气，且抗菌治疗方案改为哌拉西林+他唑巴坦+利奈唑酮。患者呼吸症状迅速恶化，于4月30日行气管插管(见图1B)。呼吸衰竭随后出现休克和肾衰，注射去甲肾上腺素并行连续性静脉-静脉血液滤过。

5月1日，基于患者的临床表现及近期有迪拜旅行的经历，于是有人提出了患者可能感染MERS-CoV的假设，这一假设使得患者的鼻咽部标本和保存的支气管肺泡灌洗标本迅速被送到了巴黎的国家咨询中心(NRC)。

呼吸状态进一步恶化，尽管采取了低潮气量和高呼气末正压(PEEP)通气，吸入一氧化氮，取俯卧位，镇静，神经肌肉阻滞，氧分压(PaO2)与吸入氧浓度(FiO2)比还是达到了100，于是很快开始采用体外膜肺氧合(ECMO)治疗。(同时)必须采用0.5 mg/h的去甲肾上腺素持续血液动力学支持治疗。患者于5月8日转院到里尔大学教学医院ECMO转诊中心ICU(见图1C)。截至5月27日，由于持续的急性呼吸窘迫综合征，患者还在进行ECMO治疗(见图1D)。ECMO和呼吸机均设置FiO2为100%，平均ECMO泵流速为5.2 L/min，结果PaO2值未超过80 mm Hg。氧气扫流速(oxygen sweep flow)为12 L/min，导致平均二氧化碳的分压值约为38 mm Hg。患者发生几处出血并发症，导致肾衰并需要肾外净化(extrarenal epuration)。ECMO前未发现细菌超感染迹象。气管内吸入物(Endotracheal aspirates)仍然无菌。行ECMO置入后，患者发生白色念珠菌和光滑念珠菌的念珠菌血症。ECMO治疗前已经开始采用卡泊芬净进行经验性抗真菌治疗。患者1因难治性多发性器官衰竭于5月28日去逝。

患者2

51岁，男性，于4月26日由于左臂深静脉血栓而被送往瓦朗谢讷医院。患者住在法国北部，近期并未出国旅行。据既往病例中记录，2005年患心梗，高血压，血脂异常和组胺诱导的血管性水肿，并因此而从2012年6月起需要全身性糖皮质激素治疗(强的松每日40mg)。也曾有过几次与抗心磷脂抗体，IgM型，浓度过低相关的深静脉血栓，因此而接受维生素K拮抗剂治疗。患者2从 4月26日到4月29日期间与患者1住同一病房。该病房20 m²，两名患者的病床间隔1.5 m，共用洗手间。在这3天住院期间，患者1大多数时间卧床而患者2能够走动。未对患者1应用过喷雾器或已知的能产生喷雾的治疗。由于还未作出疑似MERS-CoV感染的诊断，患者1未戴口罩，患者2也未戴口罩，医务人员和访客也未采取任何防护措施。患者2于4月30日出院回家。

5月8日，患者2表现为乏力、肌痛和咳嗽。5月9日，他由于是确诊病例(患者1于5月7日经MERS-CoV检测结果阳性)的已知接触者，而很快被送至里尔大学教学医院传染病科。入院时，他表现为发热(38°C)，在环境空气中其脉搏血氧饱和度为95%，呼吸频率为15次每分钟。

表2

表2总结了患者2的生化检测数据。胸片显示右肺上叶实变(图2A)。4月30日开始氧气治疗(3 L/min)和哌拉西林+他唑巴坦治疗。最初的鼻咽部标本检测结果不确定。患者状态仍然稳定但在5月9日-12日期间有高热(39-40°C)。5月11日抗菌治疗方案中增加利奈唑酮。5月11日，基于诱导痰的分析结果，确诊为MERS-CoV感染。进行痰诱导期间，应用了个人防护用品(FFP2口罩、手套、大衣和护目镜)以避免二次传播。

5月12日，患者发生急性呼吸衰竭，氧疗流速增加至5 L/min。胸片显示右肺及左肺下叶完全实变(见图2B)。患者转移至ICU，氧疗流速进行性增加。5月13日，患者出现思维混乱(Confusion)、定向障碍且低氧血症不断加重，遂行气管插管和机械通气。行支气管肺泡灌洗，无论是直接的微生物检测还是培养后检测均未发现特定病原体。由于已经确诊，该标本未行MERS-CoV检测。气管插管后，同一天，FiO2增加至1;必须吸入一氧化氮和取俯卧位。气管插管后，因左右心功能不全(经胸超声心动图确诊)而采取多巴酚丁胺治疗且在接下来的48小时内逐步减量至停止。尽管进行了扩容治疗，患者还是发生了急性肾衰和无尿，遂于5月14日行血液透析治疗。尽管吸入一氧化氮并取俯卧位，低潮气量和高呼气末正压(PEEP)通气，5月14日，患者PaO2 与FiO2比达到90，遂行ECMO。行ECMO期间未进行去甲肾上腺素或多巴酚丁胺治疗。5月15日胸片显示双侧弥漫性肺泡间质浸润(见图2C)。胸片还显示双侧磨玻璃影伴大片实变(见图2D)。行ECMO前未确认有细菌超感染。患者2的呼吸状态自5月26日起已经改善，FiO2在呼吸机和ECMO条件下均达 70%，ECMO流速5.2 L/min，ECMO氧气扫流速为5 L/min。镇静剂逐渐减量至停止。

5月2日，法国公共卫生监测研究所向巴斯德研究所的国家流感中心通报了一例疑似MERS-CoV感染的病例。4月30日，患者1取了鼻咽拭子，经实时RT-PCR分析为阴性(见表3)。鉴于其呼吸状况恶化，患者仍被列为疑似病例，并等待4月26日取的支气管肺泡灌洗样本的检测分析结果。由于样本运送的问题，该样本5月7日才收到，RT-PCR检测结果显示阳性，upE和Orf1a靶点的循环阈值(Ct)分别为22.9和24(见表3)，从而确诊了该病例。4月30日的鼻咽拭子平行检测结果为upE和Orf1a靶点的Ct值分别为37.2和40。5月7日所取的痰标本RT-PCR检测结果为upE和Orf1a靶点均为强阳性(Ct<29)，这进一步确认了诊断(见表3)。

表3

对于患者2，5月9日取的2份鼻拭子RT-PCR检测结果为upE靶点的Ct值均达到检测极限约37，而Orf1a靶点的Ct值为阴性，让人严重怀疑MERS-CoV感染的可能性。Cellule d’InterventionBiologiqued’Urgence(CIBU)于5月11日所行的诱导痰标本RT-PCR分析显示，upE，Orf1a和Orf1b靶点的Ct值分别为22.5，23.9和25.6，该结果进一步证实了前面的诊断(见表3)。同一日的鼻咽拭子检测结果不确定。

5月9日，患者1血样的RT-PCR初步检测结果为全血中MERS-CoV阳性;血浆样本检测显示微弱不一致性(见表3)。在该时间段内未对两例患者中任何一人的其他类型样本进行分析。

尝试对两名患者的呼吸道标本行Vero E6(非洲绿猴肾)细胞病毒分离，并且从患者1的痰中获取了分离物。对患者1于5月7日和5月9日采集的血清标本行初步分析，结果显示重组N蛋白在western blot中具有活性(数据未显示)。

对来自患者1的支气管肺泡灌洗液标本和来自患者2的痰标本中提取的RNA直接进行RdRp和N基因片段的验证序列分析。来自两名患者的序列一致。RdRp序列在15196位点显示C→T多态性，这区别于来自EMC/2012分离物5的所有可用序列。对于N基因，其序列与EMC分离物的序列一致且不显示短臂缺失(核苷酸29736–29741)或任何England/Qatar/2012序列中记录的29714 (A→T)位点和29723 (G→T)位点多态性或Jordan-N3/2012序列中29811 (C→T)位点中所发现的多态性。这些结果明确证明两名患者都感染了MERS-CoV。

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