感染性心内膜炎的肺部改变

        感染性心内膜炎的肺部改变最常见于右心感染性心内膜炎(RSIE)患者。

        RSIE占所有心内膜炎病例的5%~10%，绝大部分出现在静脉药瘾者中。故对所有出现发热和肺部症状的患者，均应考虑和排除RSIE的诊断。

        由于赘生物在右心，其脱落可造成肺栓塞及继发肺部炎症浸润，导致突出的肺部症状。可表现为胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、肺栓塞、肺脓肿、气胸、胸腔积液、脓胸等。因细菌栓子不能经过肺部滤过，故体循环栓塞症状少见(和左心感染性心内膜炎的区别)。

        RSIE中最常见的病原体是金黄色葡萄球菌。

        二尖瓣腱索断裂引起急性左心功能不全的肺部表现和治疗

        二尖瓣腱索断裂的病因可分为特发性和继发性两类。

        特发性二尖瓣腱索断裂患者无基础心脏疾病，病理结果回顾性分析显示，黏液样变性是造成二尖瓣腱索断裂的主要病理改变。继发性腱索断裂中以IE发病率最高。病理检查提示多伴有二尖瓣瓣叶严重变形、增厚、溃烂、穿孔、赘生物形成，并与瓣膜及室壁粘连。

        二尖瓣腱索断裂是引起二尖瓣反流的原因之一，可导致进行性慢性心力衰竭，严重者也可表现为急性左心功能不全。急性左心功能不全的主要表现为急性肺水肿，由于突发严重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高所致。当肺毛细血管压升高超过血浆胶体渗透压时，液体即从毛细血管漏到肺间质、肺泡甚至气道内，引起肺水肿。在影像学上早期为肺间质水肿，若未及时作出诊断并采取治疗，可进一步发展成为肺泡性肺水肿。X线片表现为典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩展。若不仔细读片，或读片经验不足，有可能将肺间质水肿误认为是间质性肺炎。

        腱索断裂的治疗包括内科治疗和外科治疗。对于感染性心内膜炎，内科治疗首先是有效抗感染药物治疗;其次，内科治疗主要目的是有效地降低血压，增加心排量和纠正病因。可应用硝普钠、利尿剂，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。吗啡可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外心脏负荷，同时也有舒张小血管的作用，有利于减轻心脏前后负荷。必须注意禁用强心药物(包括洋地黄类)。

        内科治疗一般为术前的过渡措施。二尖瓣腱索断裂一旦确诊，有二尖瓣中重度反流者应及早手术治疗，主要因为腱索断裂不能自行修复，且会引起新的腱索断裂而使病情突然进一步恶化。手术方式一般选择二尖瓣置换或成形术。

        手术治疗的预后：年轻患者心力衰竭控制后进行瓣膜置换术或成形治疗效果很好。心力衰竭不能控制的情况下，能否进行瓣膜置换术或成形术是一个值得探讨的问题，现在多数学者认为积极手术治疗才能解决其顽固心力衰竭的问题。

        感染性心内膜炎早期手术的适应证及预后

        感染性心内膜炎患者一般应在炎症控制4～6周后手术。近10年来，有将近50%的瓣膜手术是在疾病活动期(即患者仍在接受抗菌药物治疗期间)进行的。在疾病活动期即考虑手术(早期手术)的原因主要是为了避免发生进行性心力衰竭及由于严重感染引起的不可逆的结构损伤或预防发生系统性栓塞事件。

        由于在疾病活动期进行手术的风险也相应增加，因此提倡心外科医生提早会诊和尽快介入，以更好地制定最佳的治疗方案和确定最佳的手术时机。感染性心内膜炎患者早期手术的3个主要适应证为心力衰竭、难以控制的感染和预防栓塞事件的发生。

        缓症链球菌

        缓症链球菌群包括缓症链球菌、188体育平台论坛 链球菌、婴儿链球菌、泛188体育平台论坛 链球菌、嵴链球菌、鼠链球菌、中国链球菌和寡发酵链球菌等。

        缓症链球菌群属α-溶血链球菌，是草绿色链球菌的一种，为人体188体育平台论坛 、消化道、生殖道等部位的正常寄居菌群之一，为条件致病菌。缓症链球菌为革兰阳性球菌，在血清肉汤中形成短或长链，无芽胞、无动力，兼性厌氧，触酶阴性，能在10℃环境生长，在6.5%氯化钠肉汤中不生长，在马血琼脂平板上呈α-溶血。

        缓症链球菌毒力不强，但可引起人类很多侵袭性疾病，特别是在有免疫缺陷的人群中。链球菌中毒性休克综合征(STSS)是链球菌感染严重的临床表现。国外报道的STSS大多为由A组β-溶血性链球菌(例如化脓性链球菌)引起，可造成多器官功能损害，病死率达30%，发病机制为链球菌致热性外毒素(SPE)作为超抗原引起的免疫反应。国内报道，20世纪90年代，江苏海安、无锡、如东等长江三角洲地区发生α-溶血链球菌(后鉴定为缓症链球菌)所致的猩红热样疾病流行，重症(约20%)表现为STSS。既往认为α-溶血链球菌均不产生SPE，酶联免疫吸附试验检测表明，缓症链球菌STSS患者血清中含有缓症链球菌外毒素，而正常人血清中则无缓症链球菌外毒素。

        缓症链球菌耐药性的日益增加正引起临床医师的重视。目前缓症链球菌对青霉素的耐药率逐年升高，并发现对阿莫西林、喹诺酮类甚至糖肽类药物耐药的病例。缓症链球菌的耐药性比草绿色链球菌群总的耐药性发展更快，有报道对三代头孢菌素类的耐药性，缓症链球菌几乎是草绿色链球菌的2倍。因此，需要对该菌感染加强警惕性，及时根据药敏试验调整用药。